18

Décembre 1991

NEUVIEME RENCONTRE DU CRIPSDépistage du VIH en pratique clinique à l'hôpital et en ville

LES PROFESSIONNELS DE LA SANTE FACE AU DEPISTAGE
On sait que 50% des médecins généralistes sont des prescripteurs de sérologies VIH. On peut estimer à 600000 le nombre de tests effectués en médecine générale de ville chaque année⁷.

Pratiques de dépistage

Cette même étude permet de disposer de données qualitatives sur le test.
Le dépistage orienté, qui représente 42,8% des tests, aboutit à l'identification de 97,4% des positifs, tandis que le dépistage systématique effectué sans élément d'orientation représente 57,2% des tests prescrits et 2,6% des positifs. Le dépistage orienté aboutit à l'identification de positifs quarante fois plus souvent que le dépistage non orienté (8,7%contreo,2%)⁷.

Le dépistage orienté concerne l'apparition de signes cliniques évoquant l'infection par le VIH ou bien l'existence de facteurs de risque, de situations et de comportements à risque d'infection par le VIH.
Or, les données montrent que la moitié des tests prescrits par les médecins généralistes sont effectués dans le cadre d'examens prénataux (23% en 1989) et prénuptiaux (31% en 1989)⁷.

En ce qui concerne le dépistage prénatal, le docteur BREART (INSERM U 149) rappelle que la notion de dépistage est en général bien acceptée par la population des femmes enceintes (seulement 3% refusent le test).
Le dépistage est proposé pour deux femmes sur trois mais on constate que beaucoup de tests sont effectués à l'insu des patientes.
Il conclut que si "beaucoup de femmes sont dépistées, beaucoup de femmes ayant un comportement à risque ne le sont pas"⁸.

Divers problèmes éthiques dans la prescription et la restitution du test ont été évoqués, en particulier par rapport au respect de la confidentîalité.

Dépistage et prise en charge

Le docteur FROCHEN témoigne de son expérience face au dépistage au sein du réseau ville-hôpital 93 : la prescription de test à l'insu du patient met le praticien dans une situation difficile lorsqu'il s'agit d'annoncer une séropositivité et entraîne de multiples difficultés par la suite pour assurer le suivi des sujets séropositifs.

Le docteur Martin BUISSON (hôpital Broussais) pose le problème du dépistage de certaines populations et de son intérêt.
De nombreux toxicomanes sont dépistés lors de leurs divers contacts avec des structures sanitaires : on estime que 80% ont déjà eu au moins une sérologie ; cependant, beaucoup n'en connaissent même pas le résultat et très peu bénéficient d'un suivi.
Quelle est la pertinence du dépistage pour cette population et de quelle manière doit-il être pratiqué ?

Pour William DAB, la finalité du dépistage est d'offrir des prises en charge appropriées ensuite. Cet aspect doit être réfléchi et préparé sinon on se heurte à des problèmes et à des ruptures dans la chaîne de soins.
"Or aujourd'hui, tout se passe comme si la politique de dépistage s'arrêtait au moment de l'annonce du résultat ; au contraire, c'est à partir de ce moment là qu'elle doit commencer" ajoute-t-il.

Un moment privilégié d'éducation pour la santé

Plus généralement, la consultation de dépistage doit apparaître comme un instrument d'éducation sanitaire. C'est un moment où les gens sont réceptifs et donc une opportunité pour faire passer des messages de prévention.

François BOURDILLON (Office des Migrations Internationales) propose de considérer le dépistage prénuptial comme un élément de la politique de prévention : "c'est une consultation dans laquelle on peut aborder le thème du VIH sans le connoter de comportement à risque, le banaliser et parler des pratiques sexuelles et du préservatif".

Michel SETBON (CNRS) explique que "considérer le test comme un acte biologique qui pratique une dichotomie entre les malades et les non-malades est une erreur fondamentale dans une démarche préventive.
Dans une démarche préventive qui a pour objectif d'éviter que les gens ne s'infectent, ce qui est à prendre en compte c'est l'état de leur risque et non qu'ils soient positifs ou négatifs (c'est donné avant le test).
Au moment du test, il existe une zone qui est intéressante pour un dépistage préventif, celle de la connaissance du risque de l'individu qui pressent son problème en venant consulter volontairement et qui se met dans une situation interactive pour en découvrir les mécanismes et pour essayer d'améliorer sa connaissance et les moyens de se prévenir.
Voilà en quoi le test devient un outil préventif, mais c'est une technologie particulière ; elle n'a rien à voir avec le résultat."

Michel SETBON ajoute que la problématique du dépistage ne repose plus sur la question de savoir s'il "s'agit d'encourager ou de ne pas encourager au dépistage mais de faire en sorte que ces tests soient pratiqués dans les meilleures conditions possibles. Il faut partir du constat suivant : toutes les études que nous avons en matière de test à l'hôpital ou en médecine de ville indiquent que la majeure partie des tests sont faits soit à l'insu des patients soit sans counselling (ils n'apportent aucun bénéfice au patient, ils n'apportent aucun bénéfice en terme de lutte contre le sida). C'est de cette situation qu'il faut partir pour envisager une politique.
7 - V. MASSARI, J-B BRUNET, A-J VALLERON
La surveillance des prescriptions de sérologies anti-VIH par les médecins généralistes sentinelles.
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°14/1990, p 58-59.

8 -Enquête anonyme non corrélée PREVAGEST
Premiers résultats publiés : Prévalence de l'infection VIH chez les femmes enceintes de la région parisienne.
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n° 33/1991, p 139-140.

Suite...