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Février 1993

DOUZIEME RENCONTRE DU CRIPS
Les infirmières face au risque de transmission du VIH : résistances, enjeux et pratiques

L'infection à vih chez les professionnels de santé

Une cinquantaine de cas de séroconversion professionnelle ont été publiés dans le monde, dans les pays industrialisés.
En France, un recensement exhaustif des cas d'infection professionnelle par le vih a été réalisé3.
Au 31 mars 1992, le nombre total d'infections à vih professionnelles s'élève à 28. Huit répondent à tous les critères des séroconversions professionnelles prouvées c'est-à-dire survenues après un accident auprès d'un patient infecté par le vih avec sérologie négative au moment de l'accident, se positivant entre la sixième semaine et le sixième mois, sans qu'aucun autre facteur de risque ne soit retrouvé.
La totalité des accidents sont survenus chez des infirmières, au contact de patients au stade sida pour 75% des cas.
Il s'agit essentiellement de piqûres qui surviennent le plus souvent lors de prélèvements veineux.
Les symptômes de primo-infection sont quasi constants et apparaissent entre 2 et 8 semaines après l'accident. Les délais de séroconversion sont en moyenne de 2 à 3 mois.

 

De l'accident...

Les circonstances de l'accident professionnel

Les conditions de survenue des accidents exposant au sang ont été étudiées par le geres4 à travers une enquête menée dans 17 hôpitaux pendant un an.

Globalement, l'incidence des accidents est de 0,04 accident par infirmière et par mois.

Elisabeth Bouvet explique que les accidents les plus fréquents sont les piqûres (73%) survenues lors de prélèvements (45%), de pose ou de dépose de perfusion (23%), d'injection (15%).
La majorité des accidents surviennent au lit du malade.

Sophie Burin cite la précipitation comme l'une des circonstances de la survenue de l'accident. Nathalie Truchet, infirmière à l'hôpital Cochin, explique qu'elle s'est piquée un week-end férié alors qu'elle se dépêchait de finir ses soins pour aller aider son collègue de garde à prendre en charge une urgence.
L'enquête confirme cette donnée : une ambiance précipitée et un contexte d'urgence sont dans 50 % des cas cités par les infirmières comme circonstances favorisantes de l'accident.
Elisabeth Bouvet ajoute que, si l'on considère comme évitables tous les accidents dont la survenue est liée au non respect des précautions universelles, le taux global d'évitabilité atteint près de 50%.

Le risque de transmission

Des études prospectives après exposition professionnelle permettent une appréciation quantitative du risque.
Aux Etats-Unis, au cours d'une étude portant sur plus de mille cas d'exposition parentérale ou cutanéo-muqueuse, 4 séroconversions ont été observées5.
Le risque d'infection après piqûre avec du matériel contaminé par le vih est estimé à 0,4%.

La grande majorité des cas de contamination sont secondaires à une piqûre avec une aiguille creuse contenant du sang : aiguille de prélèvement veineux ou artériel, aiguille de perfusion.
Les piqûres par une aiguille de suture et à travers des gants sont nettement moins à risque.
Il n'y a aujourd'hui aucun cas de contamination par piqûre dans le cadre d'une injection sous-cutanée ou intramusculaire.

 

...à sa prise en charge

Tous les témoignages montrent que l'accident professionnel est une expérience particulièrement difficile.

France Lert souligne combien l'engagement de l'infirmière dans les soins et la relation avec le malade est grand ; cependant, pas au point de mettre en jeu sa propre vie.
"Même si mon souhait est de soigner les patients, je n'ai pas envie de payer ça de ma vie" dit Nathalie Truchet. De même, Sophie Burin n'envisage pas "de passer de l'autre côté (celui des malades)".

Nathalie Truchet a pris conscience après l'accident qu'elle ne connaissait pas vraiment la question du risque professionnel. "Deux jours après l'accident, j'apprenais que le risque de contamination est très faible après piqûre avec une sous-cutanée, que la prophylaxie par azt doit débuter moins de 2 heures après l'accident.
Des éléments que je ne connaissais pas, un risque dont je ne m'étais pas vraiment préoccupée alors que je travaille depuis plusieurs années auprès de patients atteints de sida."

Protocole à appliquer en cas d'exposition au sang

"En cas d'accident provoquant des piqûres, blessures, projections de sang sur les muqueuses ou sur une peau lésée, le sujet exposé doit immédiatement désinfecter la plaie avec de l'alcool à 70° ou de l'eau de javel à 0,1%.
L'incident doit être obligatoirement déclaré comme accident du travail selon les modalités légales en vigueur dans l'établissement. Il devra par ailleurs être notifié au service de médecine du travail."6

La législation prévoit un suivi sérologique7.
Une sérologie initiale est effectuée pour le vih et les hépatite B et C afin d'attester de la séronégativité au moment de l'accident. Deux sérologies ultérieures sont pratiquées au troisième et au sixième mois à compter de la date de l'accident.

Une infection à vih conséquence d'un accident contaminant survenu en temps et lieu du travail est prise en charge au titre de la législation des accidents du travail8.

Le rôle du médecin du travail

Sophie Burin explique combien elle s'est sentie seule face à ces démarches et aux tests. Elle a pourtant obtenu, quelques heures après son accident, un entretien avec le médecin du travail de l'hôpital.

D'emblée, un questionnaire lui a été remis. Il portait sur le déroulement et les causes de l'accident, "il pointait mes erreurs, que je connaissais parfaitement et je me sentais en faute" raconte Sophie Burin.
Ce n'était pas l'aide qu'elle attendait du médecin du travail.

Pourtant, précise Dominique Abiteboul, ce questionnaire, même s'il peut paraître innoportun, est essentiel pour la surveillance des accidents et la prévention. Il a pour but de recenser les conditions et les causes des accidents afin d'y remédier.
"On a pu ainsi déterminer (après avoir enregistré plusieurs accidents de ce type) que les boîtes à aiguilles de plus petit format, transportables sur les plateaux de soins, étaient nécessaires".
Effectivement, Sophie Burin remarque que ces matériels sont arrivés dans le service quelques jours plus tard. Elle ajoute qu'elle a dû faire elle-même par la suite les démarches pour le renouvellement de la prescription d'azt, pour la deuxième et la troisième sérologie. Et là encore elle s'est senti bien isolée.
Dominique Abiteboul confirme que les médecins du travail dans les centres hospitaliers sont souvent surchargés et ne peuvent assumer le suivi et le soutien psychologique personnalisé que l'on souhaiterait.

Autre interlocuteur possible : la surveillante du service.
Nadine Remy, surveillante au service des maladies infectieuses de l'hôpital Saint-Antoine, explique qu'elle s'est senti complètement démunie face à une infirmière de son équipe qui s'était piquée.
A la suite d'un accident, la surveillante est confrontée aux formalités administratives de déclaration de l'accident et surtout à la peur de l'infirmière.
"Je sentais une telle disproportion entre ce que j'aurais pu dire ou faire et ce qu'elle vivait, sa peur face à laquelle je ne pouvais rien."

La place de l'AZT

L'administration très précoce de l'azt a été envisagée comme une possibilité de réduire le risque de transmission du vih après un accident.

L'azt est donc proposé en prévention de la séroconversion dans certains hôpitaux. Le traitement doit débuter très rapidement, dans les premières heures qui suivent le contact potentiellement contaminant.
Sophie Burin a accepté un traitement préventif tout en considérant "qu'on lui proposait l'azt parce que ça rassure plutôt que de ne rien proposer du tout". Une expérience qui renvoit à une autre angoisse : "je prenais les mêmes gélules que celles que je donnais aux malades".

Il n'existe aujourd'hui aucun consensus sur l'efficacité de l'azt dans ce contexte. La preuve d'efficacité est pratiquement impossible à apporter compte tenu du faible risque de transmission après piqûre.
On signale à ce jour neuf échecs de l'azt en prévention de la séroconversion, dont quatre cas dans le cadre d'un accident avec exposition au sang chez un soignant9.


3 - Infections professionnelles par le VIH en France, le point au 31 mars 1992 - LOT F, ABITEBOUL D - Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°26/1992 - 29 juin 1992.

4 - Risque d'exposition au sang parmi le personnel infirmier : résultats d'un an de surveillance dans 17 hôpitaux. - FOURRIER A, ANTONA D, ABITEBOUL D et al. - GERES, 1991.

5 - Surveillance of health care workers exposed to blood from patients infected with the human immunodeficiency virus - MARCUS R and the CDC Cooperative Needlestick Surveillance Group - New England Journal of Medicine, 1988, 319, 17 p. 1120-1123.

6 - Circulaire DGS/DH n° 23 du 3 août 1989 relative à la prévention de la transmission du virus de l'immuno-déficience humaine chez les personnels de santé.
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°34/1989 du 28 août 1989.
Conduite à tenir en cas d'accident avec exposition au sang ou à des produits biologiques - GERES - 1993, 1 p.

7 -Arrêté du 18 janvier 1993 fixant les modalités du suivi sérologique des personnes victimes d'accidents du travail entraînant un risque de contamination par le virus de l'immunodéficience humaine - Journal Officiel du 20 janvier 1993, p. 1008.

8 - Décret n°93-74 du 18 janvier 1993 portant modification du barême indicatif d'invalidité en matière d'accidents du travail - Journal Officiel du 20 janvier 1993, p. 1004.

9 - Echec du Rétrovir® en prophylaxie
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°26/1992
29 juin 1992, p 119.

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