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Février 1993

DOUZIEME RENCONTRE DU CRIPSLes infirmières face au risque de transmission du VIH : résistances, enjeux et pratiques

Prévenir : principes, résistances et pratiques

France Lert cite différents éléments à prendre en compte dans une réflexion sur la prévention du risque professionnel : les contraintes de temps et la charge de travail, la charge psychologique et l'intensité de l'engagement dans la relation avec le patient, l'ergonomie et l'organisation du travail, l'ergonomie du matériel, la formation et l'information du personnel.
Elle indique que l'un des principaux champs d'action est la recherche d'une sécurité passive (en particulier grâce à un matériel plus sûr). Cependant elle signale qu'en milieu de travail, le risque ne sera jamais nul, qu'on peut seulement espérer le réduire.

Les précautions universelles

Au cours du débat, Laurence Weiss (hôpital Broussais), rappelle que par principe le dépistage systématique des patients est exclu.
"Il ne constitue en aucun cas un moyen de protection des soignants".
Il y a des patients potentiellement infectés dans tous les services, il s'agit de se protéger pour tous les patients.
A partir de ce principe, une stratégie de prévention a été définie par le cdc (Center for Diseases Control, USA), et recommandée en France⁶ : il s'agit des précautions universelles.
France Lert explique que ce sont des règles de protections qui s'appliquent à tous les patients quel que soit leur statut sérologique vis-à-vis du vih. Elles consistent à utiliser des protections individuelles (gants, masque, sur-blouse, lunettes) chaque fois qu'il y a un contact possible entre une peau lésée ou une muqueuse et le sang ou un liquide biologique contenant du sang.
Le geste de recapuchonnage des aiguilles est proscrit et tous les objets tranchants ou piquants doivent être jetés dans des conteneurs rigides et inviolables.
Ces précautions ciblent la protection contre la transmission du vih, mais aussi contre d'autres virus, notamment ceux des hépatites.
Des règles un peu plus précises sont définies en fonction du type d'activité : soins, laboratoires, anatomo-pathologie... Néanmoins, leur application est laissée largement à l'appréciation des professionnels face à chaque situation.

Dans la pratique,

on constate que les infirmières ont quelques difficultés à respecter ces précautions universelles, un tiers seulement les applique systématiquement, précise France Lert.
Elle a mené, en 1991, une enquête dans 14 hôpitaux sur les facteurs qui conditionnent l'application des précautions universelles¹⁰.
Elle observe que la pratique du recapuchonnage reste extrêmement fréquente et ceci bien que les soignants eux-mêmes en reconnaissent les risques et y compris dans les services "spécialisés" ou les urgences.
De façon plus générale, c'est le principe même de l'universalité de la protection qui semble mal admis : les protections individuelles sont peu employées, et quand elles le sont, prennent en compte le statut du patient vis-à-vis du vih, l'existence réelle ou supposée de facteur de risque.
Pourtant France Lert précise que pour 45% des accidents survenus hors service spécialisé dans le traitement des affections liées au vih, la séropositivité du patient n'a été connue qu'après l'accident.
On peut estimer que cette situation est sans doute due a l'insuffisance de l'information puisque l'on observe que plus de la moitié du personnel n'a suivi aucune formation particulière sur le sujet.
De nombreuses surveillantes dénoncent l'utilisation inadéquate des conteneurs par les infirmières dans la plupart des services.
Nadine Rémy (surveillante à l'hôpital Saint-Antoine), constate qu'ils font plus souvent office de poubelle que l'on surcharge au risque de se piquer ou de se couper.
Jacqueline Lamory (surveillante hygiéniste à l'hôpital Cochin) rappelle régulièrement à son équipe la finalité des conteneurs : recueillir les déchets contaminés, c'est-à-dire les objets tranchants ou piquants souillés. C'est en vain, constate-t-elle : "les conteneurs du service restent remplis de flacons et d'ampoules."

Vers une sécurité passive

Les enquêtes du geres ont permis d'identifier les gestes particulièrement à risque pour les infirmières.
Dominique Abiteboul et Elisabeth Bouvet expliquent que le geres étudie (avec le concours de 500 infirmières dans 30 services) des solutions matérielles plus adaptées pour les gestes à haut risque de piqûre (les prélèvements artériels et veineux, les hémocultures, les chambres implantables).
Elisabeth Bouvet insiste sur un point préalable : la responsabilisation du prescripteur afin de limiter au minimum le nombre de prélèvements lorsqu'il constitue un geste à risque.
"Ne peut-on pas parfois grouper les prélèvements afin d'éviter au patient une piqûre supplémentaire et de diminuer le risque pour l'infirmière ?"
Elisabeth Bouvet cite quelques exemples de matériels de sécurité aujourd'hui disponibles.
Pour les prélèvements il existe deux systèmes :
- soit l'utilisation d'un corps de pompe à usage unique (avec un conteneur à proximité du lieu du prélèvement)
- soit un corps de pompe de sécurité (type safety lock de Becton Dickinson) qui, après prélèvement, empêche tout contact avec l'aiguille souillée.
Par contre, Elisabeth Bouvet attire l'attention sur l'utilisation des systèmes de type "Butterfly" pourtant très courante mais source fréquente d'accidents.

Pour les perfusions, des solutions sont aussi disponibles.
Il s'agit du système "protectiv" pour la pose (une protection recouvre l'aiguille au moment de sa sortie de la veine, évitant alors tout risque de piqûre) et l'utilisation de cathéter souple pour la dépose¹1.

Ces nouveaux matériels nécessitent, la plupart du temps, une formation car leur utilisation modifie le geste habituel de l'infirmière pour un acte.
6 - Circulaire DGS/DH n° 23 du 3 août 1989 relative à la prévention de la transmission du virus de l'immuno-déficience humaine chez les personnels de santé.
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°34/1989 du 28 août 1989.
Conduite à tenir en cas d'accident avec exposition au sang ou à des produits biologiques - GERES - 1993, 1 p.

10 - Pratiques et attitudes du personnel hospitalier face à la transmission du VIH au cours des soins
LERT F, MARNE M-J, SAMPIL M et al. - 1993, 100 p.

11 - Les nouveaux matériels pour la sécurité des soignants
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°26/1992 29 juin 1992 - p. 121.

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