2727Mars 1994
QUINZIEME RENCONTRE DU CRIPS
L'évolution de la tuberculose
associée au VIH impose-t-elle de nouvelles mesures de
Santé Publique ?
Une maladie sociale
On sait l'importance d'un traitement précoce et d'un traitement mené à son terme jusqu'à l'éradication du BK. Aux Etats-Unis, ce sont la désocialisation, l'absence de prise en charge sociale (et par suite médicale) des plus démunis qui ont abouti à la survenue de résistance.
Jean-Claude Desenclos rappelle donc l'importance d'une mise sous traitement rapide et bien conduit pour éviter la transmission et l'apparition dans cinq ou dix ans de résistance multiple, en particulier dans les zones socio-économiques difficiles.
L'accès aux soins
Pierre Espinoza rapporte le cas d'une patiente, atteinte de tuberculose particulièrement contagieuse, reçue à l'Hôtel-Dieu parce qu'un établissement hospitalier avait refusé de l'accueillir car elle ne disposait pas de couverture sociale.
"Je trouve tout à fait anormal qu'une personne atteinte de tuberculose "se promène dans les rues"", dit Pierre Espinoza.
Pour Elisabeth Bouvet, les hôpitaux ont là une importante responsabilité. Il devrait paraître anormal que des médecins hospitaliers mettent à la porte des patients contagieux, ne pouvant les accueillir parce qu'ils n'ont pas de couverture sociale.
Elle explique que certains hôpitaux, par exemple Saint-Antoine à Paris, ont créé récemment une cellule spécifique réservée au traitement des patients qui n'ont pas accès à la sécurité sociale.
Il s'agit d'une prise en charge globale de ces patients "à problèmes" par une cellule qui comporte des médecins, des assistants sociaux et des administratifs pour résoudre simultanément les aspects médicaux et sociaux.
Michel Denis (hôpital Tenon, Paris) rappelle que l'on ne peut pas délivrer de traitement anti-tuberculeux en l'absence de documents administratifs et demande s'il n'est pas envisageable de permettre aux dispensaires ou aux pharmacies hospitalières de délivrer un traitement à ces patients qui ne peuvent justifier de droits sociaux.
Le rôle des dispensaires
Stéphane Prétet (hôpital Cochin, Paris et Centre médico-social, Paris 14ème) explique que les dispensaires anti-tuberculeux ont un double rôle de prophylaxie familiale et de dépistage des personnes marginalisées qui ne pourront être suivies en ville ou dans les structures de soins. Actuellement, la mission officielle des dispensaires s'arrête à la surveillance et au dépistage. Certains dispensaires souhaiteraient disposer de traitements pour les délivrer gratuitement à quelques patients, notamment ceux qui sont en situation d'exclusion sociale et ne pourront se faire soigner ailleurs.
Colette Moyse précise qu'un certain nombre de Conseils Généraux ont déjà donné aux dispensaires les moyens de délivrer des médicaments gratuitement, que le patient soit ou non en mesure de fournir des documents administratifs.A Paris, la DASES (Direction de l'Action Sociale, de l'Enfance et de la Santé) prend en charge un certain nombre de malades par l'intermédiaire de l'aide médicale gratuite.
Michel Prévost (assistant social dans le 14ème arrondissement) explique qu'une procédure accélérée dans le cadre de l'aide médicale gratuite aux patients tuberculeux permet un accès rapide au traitement. Cependant les personnes ne possédant aucun document administratif ne peuvent y avoir accès et c'est pour traiter ces patients là qu'il serait important que les dispensaires disposent sur place d'un stock de médicaments.Colette Moyse précise que l'attribution d'une mission thérapeutique aux dispensaires nécessite une modification législative, elle est prévue mais le texte doit être soumis au Parlement. En attendant, la DGS a envisagé quelques possibilités :
- le Conseil Général en accord avec la CPAM avancerait les frais de soins pour un patient en attente de ses droits à la Sécurité Sociale,
- pour un patient qui ne peut avoir accès à la couverture sociale, les soins seraient pris en charge par l'Etat.
Le Professeur Vildé (hôpital Bichat, Paris) suggère qu'un lieu spécifique et clairement identifié soit mis en place dans chaque département pour assurer la distribution gratuite de traitement aux personnes qui le demandent.
Le suivi médical dans les Centres d'Hébergement et de Réadaptation Sociale (CHRS)
Des milliers de personnes en situation délicate sont accueillies en France dans les CHRS. Guy Sébart (Hôtel-Dieu et CHRS, Paris) constate que de nombreux centres n'ont ni médecins attachés ni accès à une consultation médicale. "Ne pourrait-on pas envisager le rattachement de chaque centre à une consultation médicale hospitalière ou de dispensaire ?"
Colette Moyse affirme que les Conseils Généraux en Ile-de-France y sont favorables. Il y a donc une collaboration à instaurer, une information à faire passer auprès des directeurs de foyers pour les avertir qu'ils peuvent faire appel aux dispensaires pour des dépistages.
La tuberculose en milieu carcéral
On constate en milieu pénitentiaire un nombre important de tuberculoses. Selon Madame Bouchard (hôpital Pénitentiaire des prisons de Fresnes), on a l'impression que ce nombre a augmenté mais on ne dispose pas de réelles statistiques. Une étude est en cours pour déterminer la réalité de la tuberculose dans les prisons depuis cinq ans.Le dépistage
Pour Colette Moyse, le diagnostic précoce est le problème essentiel en milieu carcéral.
Une note conjointe de la DGS et de la Direction des Hôpitaux adressée aux directeurs d'établissements pénitentiaires rappelle la nécessité du dépistage précoce à l'entrée en prison et incite à le réorganiser ou l'améliorer7.
Un groupe de réflexion s'est constitué en Ile-de-France sur la mise en place d'un protocole pour le dépistage et la prise en charge de la tuberculose.
Madame Bouchard explique qu'actuellement, ce dépistage qui devrait être effectué au cours de la visite médicale obligatoire à l'entrée en prison est difficile à assurer dans de nombreux établissements. "Certains établissements sont équipés pour les radiophotographies, d'autres pas, certains établissements ne sont pas équipés pour lire les clichés, d'autres n'ont accès qu'aux "camions radio" dont la fréquence de passage est insuffisante ; dans les établissements pénitentiaires privés, il n'y a pas de dépistage organisé".
Colette Moyse annonce que cette situation fait l'objet d'une réflexion prioritaire à la DGS.La prise en charge et l'isolement des patients
Madame Bouchard signale d'autre part que les médecins rencontrent aussi des difficultés à assurer l'isolement des détenus atteints de tuberculose contagieuse. Une réflexion spécifique fondée sur les recommandations de la DGS en milieu hospitalier a abouti à un consensus sur le dépistage et les mesures d'isolement nécessaires. Actuellement, chaque médecin pénitentiaire travaille à la mise en place de ces mesures dans son propre établissement. La situation des établissements pénitentiaires franciliens est très hétérogène : dans certaines prisons, le problème est quasiment résolu mais il y en a d'autres où beaucoup reste à faire.
L'information des personnels de surveillance
Madame Bouchard rapporte un exemple des difficultés rencontrées : lorsqu'on transfère un patient tuberculeux contagieux à l'hôpital de Fresnes, on lui demande de porter un masque de protection durant le trajet. Le personnel de surveillance a refusé à plusieurs reprises de transporter un détenu qui portait un masque, la seule solution était d'enlever le masque, c'est-à-dire de risquer d'exposer le personnel au BK." Madame Bouchard pense que ce type de réaction est lié au manque d'information et de formation. Formation qu'il est urgent de mettre en place pour tous les personnels du milieu carcéral.
André Rousseau (surveillant dans un établissement pénitentiaire) confirme que "le personnel n'a aucune information sur la contagiosité de la tuberculose. Une simple brochure destinée aux agents confrontés à ces questions suffirait dans un premier temps".
Il existe depuis peu en milieu pénitentiaire des médecins du travail et Madame Tardieu signale que, malgré le manque de moyens, quelques séances d'information ont pu être faites.
Colette Moyse rappelle qu'une réforme de la médecine pénitentiaire est actuellement en cours pour la rattacher à l'hôpital public le plus proche. On attend aussi beaucoup de cette réforme pour résoudre la question de la tuberculose.
Perspectives
Antoine Lazarus (Migrations Santé) rappelle que la population en difficulté représente aujourd'hui environ 800 à 900000 personnes. Il s'inquiète de la dégradation prévisible des conditions d'accès aux soins pour certaines catégories de population (du fait des difficultés économiques et des modifications de la protection sociale) et pose la question de l'évaluation du risque épidémique de tuberculose dans ce contexte :
"A-t-on un scénario prospectif chiffré pour l'évolution de la tuberculose dans les années à venir dans la mesure où une partie de la population sera beaucoup plus qu'aujourd'hui hors du système de soins ?"Colette Moyse affirme que la DGS et le Ministère de la Santé sont extrêmement sensibles aux questions de l'accès aux soins de toutes les populations, quelle que soit leur situation sociale, autant pour des raisons de Santé Publique que par respect des droits de l'homme.
"Il n'est pas acceptable d'un point de vue humain de s'occuper de la situation administrative avant de traiter les personnes et ce serait un grand danger pour la Santé Publique de ne pas donner à tous l'accès aux soins".
7 - note DGS/DH du 29 avril 1993 relative au dépistage et à la prophylaxie de la tuberculose en milieu pénitentiaire