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Décembre 1994

DIX SEPTIEME RENCONTRE DU CRIPSLe rôle du pharmacien dans la prévention de l'infection par le VIH

Faire de la vente des seringues un acte de prévention

Un rôle d'orientation

Richard Swaenepoel (AMNAED^*) témoigne que l'orientation est le rôle professionnel que les pharmaciens envisagent d'avoir auprès des usagers de drogue.
C'est pour cette raison que les formations "toxicomanie et prévention de l'infection par le VIH" menées par l'AMNAED suivent deux axes complémentaires : la formation à la communication avec l'usager de drogue, basée sur un travail relationnel par le débat théâtralisé ; la mise en réseau du pharmacien avec les structures locales d'accueil et de prise en charge des usagers de drogues .
Ainsi, les dix huit séances menées à ce jour dans différentes villes de France donnent chaque fois lieu à un partenariat entre l'AMNAED et les structures locales de prise en charge et de prévention de la toxicomanie.

La sensibilisation par le débat théâtralisé

Une pièce de théâtre intéractif "Les comptoirs du silence" a été mise au point par la compagnie Théâtre & co à la demande de l'AMNAED, elle sert de point de départ pour les séances desensibilisation des pharmaciens. Construite à partir de témoignages de pharmaciens, elle présente les situations les plus typiques et pose la question de la relation des pharmaciens aux usagers de drogues qui viennent dans leur officine.
Les saynètes ont pour thèmes : l'achat des seringues, les stratagèmes des usagers de drogues pour acquérir des médicaments sans ordonnance, les tentatives de communication et de conseils, les conflits et réactions des pharmaciens.
Bernard Grosjean explique que la scène de départ, assez courte, sert de support à un débat théâtral de 45 minutes environ. "Chaque situation est jouée une seconde fois et le public intervient pour en infléchir le cours : il s'agit de résoudre le problème en favorisant l'échange des expériences et des points de vue de chacun par le biais de ces situations concrètes".

Un outil de dialogue

A l'initiative d'associations de lutte contre le sida ou la toxicomanie et, en collaboration avec les pharmaciens, des actions de prévention auprès des usagers de drogue s'appuient sur le rôle de conseiller du pharmacien, pour dédramatiser les conditions de la vente. Elles sont basées sur le développement d'outils, médiateurs de la communication avec l'usager, délivrant des messages de prévention. Au-delà des classiques brochures ou dépliants, ont été conçus des outils spécifiques pour la seringue. Ce sont essentiellement les pochettes-pharmacies et les kits.
La distribution de pochettes (simple sachet en papier imprimé ou pochette graphiquement plus élaborée) accompagne la vente de la seringue. Elles délivrent des messages de prévention, incitent au shoot propre et/ou au non-partage du matériel d'injection, à l'utilisation du préservatif, elles comportent des adresses utiles et informations pour l'orientation des usagers de drogue vers des structures de prise en charge. Quelques exemples : les opérations pochettes pharmacies de l'AMPT^* ; d'EGO (Espoir Goutte d'Or à Paris) ; du CREDIT^* (à Nice) ; du centre municipal de santé d'Ivry sur Seine...

Les kits vont plus loin que la simple commercialisation de la seringue à l'unité. Ils fournissent tout ou partie du matériel d'injection nécessaire au shoot à risque réduit.
Ils contiennent : seringue(s), tampons alcoolisés, eau distillée, préservatif, conseils d'utilisation, brochure de prévention, adresses utiles...
Citons pour exemples : le kit "Sauve ta vie" du CEID (Centre d'étude et d'information sur la drogue à Bordeaux) ; le stéribox (APOTHICOM^*, Ivry-sur- Seine).

Le stéribox, kit vendu en pharmacie, contient deux seringues à insuline de 1 cc, un filtre, un préservatif, deux tampons alcoolisés, un flacon d'eau stérile, un emballage pour jeter sans risque ultérieur la seringue usagée, des messages de prévention et des adresses locales de services spécialisés dans la prise en charge de la toxicomanie ou de l'infection à VIH.
Elliot Imbert explique que, par son contenu, le stéribox vise non seulement à promouvoir l'usage personnel de la seringue mais s'efforce aussi de réduire le partage des autres matériels utilisés au cours de l'injection et d'inciter à l'utilisation du préservatif. Il précise que sa présentation neutre (dans un conditionnement qui ne le distingue pas des autres produits vendus en pharmacie) participe de cette recherche de la banalisation et de la dédramatisation de la vente des seringues.

Mis au point par le centre municipal de santé d'Ivry sur Seine et l'association APOTHICOM, il a fait l'objet d'une première évaluation de son acceptabilité par les usagers de drogue et les pharmaciens à Ivry-sur-Seine en 1992.
Elliot Imbert ajoute que la diffusion du stéribox repose sur un travail de terrain auprès des pharmaciens. Un contact préalable auprès de chaque pharmacien a lieu ainsi qu'une information et une mise en relation du pharmacien avec les services ou associations qui interviennent auprès des usagers de drogue dans la même zone géographique.
Le succès de l'opération passe par l'adhésion au projet d'un nombre suffisant de pharmaciens dans une zone donnée afin d'éviter la concentration de la clientèle dans quelques officines. L'adhésion au projet des responsables de la profession pharmaceutique, des élus, de la DDASS, de la police... est aussi un préalable à l'implantation du programme.
Au-delà de la seule accessibilité de la seringue, il s'agit d'intégrer le pharmacien à un cadre préventif plus large : "en lui apportant une information scientifique complémentaire sur l'infection par le VIH et la toxicomanie, en lui faisant connaître les acteurs intervenant dans le champ de la toxicomanie-sida dans sa région, on l'aide à faire de la vente des seringues un acte préventif et non un acte complice d'une conduite préjudiciable à la santé de l'individu et à l'ordre public".

Evaluations

Pour tous ces programmes, les évaluations comportent deux volets.
Une évaluation quantitative et qualitative est réalisée auprès des pharmaciens (nombre de pharmaciens adhérant au programme et volume de matériel distribué, évolution des perceptions et des attitudes des pharmaciens) et auprès des usagers de drogues (enquête sur la notoriété du programme, son appréciation et l'évolution de leurs comportements vis-à-vis de l'usage de la seringue et du préservatif).
La plupart des programmes obtiennent une forte adhésion des pharmaciens et aboutissent à une meilleure compréhension par le pharmacien des enjeux de la vente des seringues et de la réduction des risques ainsi qu'à une facilité accrue de contact avec l'usager de drogue.
Du côté des usagers, la notoriété et l'appréciation du programme sont en général assez bonnes. L'impact en terme de changement de comportement est difficile à mesurer vue la faiblesse des échantillons.
Elliot Imbert explique que l'évaluation du programme Stéribox, menée parallèlement à son développement, porte aujourd'hui sur plus de 500 pharmacies. "Les pharmaciens ont une perception positive du programme : il confirme leur rôle de conseiller de santé, ils ont le sentiment de participer à une action utile vis-à-vis d'un fléau, il aide à instaurer un début "d'armistice" envers une clientèle réputée hostile".
On constate qu'en moins d'un mois la totalité des usagers d'un quartier sont touchés par l'opération, avec une amélioration de leurs connaissances sur les risques de contamination liés aux pratiques d'injection, et un recours accru aux structures de soins pour le VIH ou la toxicomanie (dont les adresses figurent sur le stéribox)³.

Dix mesures pour la réduction des risques infectieux

La politique de réduction des risques en France
Ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville,
21 juillet 1994

1 - la trousse de prévention à 5 F en pharmacie,
2 - un cadre légal autorisant les associations d'aide aux toxicomanes et de prévention du sida à distribuer des seringues
3 - des affichettes chez les pharmaciens qui acceptent de vendre des seringues ou des trousses de prévention, et des préservatifs
4 - un effort accru de sensibilisation et de formation des pharmaciens
5 - 25 programmes d'échanges de seringues
6 - 1645 places méthadone
7 - neuf "boutiques"
8 - douze réseaux ville/hôpital/toxicomanie
9 - une mission drogue-sida-psychiatrie
10 - la saisine du Réseau National de Santé Publique sur les voies de contamination des toxicomanes par le virus de l'hépatite C

Le Stéribox à cinq francs

Mesure n°1 de la politique de réduction des risques la trousse de prévention à 5F est mise à disposition des 23 000 pharmacies en France depuis le 20 septembre 1994. C'est une nouvelle version du kit jusque-là distribué par l'association APOTHICOM.
Labellisé comme un produit pharmaceutique par un code CIP, il est proposé au prix de 5F grâce à une participation financière importante des pouvoirs publics (le Ministère de la Santé finance les seringues, les notices de prévention et les préservatifs). Les pharmaciens peuvent se les procurer directement auprès de leur répartiteur.

Actuellement, chaque mois 200000 stéribox sont commercialisés en France.

3 - Le pharmacien peut-il freiner la propagation du sida ? : impact d'une campagne de prévention menée par les pharmaciens d'Ivry-sur-Seine et le Centre municipal de santé autour d'un kit de prévention, le stéribox
IMBERT E ; APOTHICOM ; Centre municipal de santé d'Ivry-sur-Seine
Rapport, mars 1993, 39 pages

*APOTHICOM,
Association pour la prévention, la pharmacovigilance et la communication, Ivry s/ Seine
AMNAED
Association Médicale Nationale d'Aide aux Ecoles contre la Drogue, Paris
AMPT
Association Méditerranéenne de Prévention des Toxicomanies, Marseille

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