3737décembre 1996
Abdon GOUDJO,
médecin au C.H.G. de St-Germain-en-Laye,
Réseau Ville Hôpital AVH 78
Avant d'aborder les questions relatives à la prévention et à la prise en charge du VIH des migrants touchés par le VIH, il m'a semblé indispensable de porter un regard rapide sur la question préalable du sens des soins : je m'inspire dans cette intervention du travail d'un anthropologue, Damien Rwegera de l'OPALS (Organisation Panafricaine de Lutte contre le sida).
Cette recherche de sens du soin reçu est fort importante pour tout patient. Elle prend un relief plus conséquent quand on vient d'un pays étranger, qu'on a une culture différente, qu'on ne maîtrise pas parfaitement la langue du pays d'accueil et que l'on vient d'une région sous-médicalisée.
Les médecines traditionnelles ont une recherche impérative du sens donné, que ce soit à l'évènement-maladie, à la souffrance, au mal-vivre, etc. Dans un deuxième temps, elles administrent des soins au corps suivant une gestuelle particulière. En revanche, la médecine moderne, à prétention scientifique, recherche d’abord la chose exacte (diagnostic, coupure, section, ablation d'organes, etc.) et administre ses soins en conséquence. Mais qu'en est-il du sens donné à ces soins, à ces gestes ?
Cette quête de sens constitue un premier malentendu entre le soin tel qu'il est espéré par le migrant venant d'une région sous-médicalisée et le tissu sanitaire dense et efficace de la France.
Là-dessus, se greffent quelques grands problèmes "objectifs" rencontrés par le migrant en matière de santé en France : accès aux soins et à la qualité des soins, mais aussi accès aux droits sociaux, aux actions de prévention, à la prise en charge médicale et sociale...
Qu’en est-il, une fois posées ces questions, du constat de santé publique sur les populations migrantes confrontées au VIH ?
Si l'on se réfère aux concepts de Médecine tropicale concernant les pathologies des migrants, on peut essayer d'inscrire les situations épidémiologiques des migrants confrontés au VIH, dans trois grands ensembles nosographiques permettant de comprendre les éléments cliniques observés ou rapportés :
- Une pathologie d'importation, où le migrant vient en France déjà porteur du VIH. Dans ce cas, le mode de contamination hétérosexuel prédomine, la contamination mère-enfant est plus importante, d'autres MST se greffent sur le VIH et les tableaux cliniques sont différents de ceux observés en France (tuberculose). Les représentations sociales de la maladie sont liées aux approches culturelles de la personne. Celle-ci recherche, par exemple, parfois l'infection à VIH sur un mode persécutif "quelqu'un au village a voulu me faire mal..." et le recours au tradipraticien est fréquent.
- Une pathologie d'acquisition, liée à l'immersion du migrant dans un monde socialement et culturellement nouveau. Le cadre est alors celui de la misère sexuelle (prostitution), de la promiscuité dans les foyers, de la solitude. La résistance à l'usage des préservatifs est notable.
- Une pathologie d'adaptation, où les aspects épidémiologiques rejoignent progressivement ceux du pays d'accueil, même s'il persiste toujours quelques spécificités, telle que la toxicomanie intra-veineuse, sans oublier le tabou plus important autour de l'homosexualité... même si elle existe.
Dès lors, quelles sont les interventions ?
Les objectifs tiennent en une phrase : "Mettre en évidence les blocages d'accès aux soins et à la prévention des migrants en situation de précarité et tenter d'y remédier."
• Les interventions concernant la prise en charge se servent de l'ensemble du dispositif légal d'accès aux soins :
- Lois sur le RMI dans son volet accès aux soins (carte santé...).
- Circulaire N°33-93 du 17 septembre 1993 du Ministère des Affaires sociales de la Santé et de la Ville, concernant l'accès aux soins des personnes les plus démunies.
- Circulaire N°95-16 du 8 mai 1995 du Ministère des Affaires sociales de la Santé et de la Ville, relative à l'aide sociale des étrangers résidant en France.
• Les interventions font appel aux professionnels médicaux-sociaux.
• Elle s'appuient sur le formidable tissu associatif de solidarité existant en France.
Quelles sont les actions de prévention ?
Elles ne concernent que les populations de migrants les plus installées ou les moins précarisées : celles qui, soit résident en foyer SONACOTRA, soit sont organisées en associations communautaires ou gravitent autour de structures associatives telles que le GRDR, l'Uraca, Migrations Santé par exemple.
Une action à mettre en lumière et à laquelle je participe de façon très active, est celle menée par le Docteur Brigitte Quenum à Medicus Mundi, auprès d'étudiants et de stagiaires d'Afrique sub-saharienne souhaitant recevoir une formation sur le VIH et voulant s'impliquer dans des initiatives locales au retour dans leurs pays.
Les limites des actions de prise en charge et de prévention :
Pour toutes ces actions, manquent des outils pédagogiques. Nous pouvons compter cependant sur la mallette de l'OPALS, le flanellogramme et l'imagier selon la méthode GRAPP du GRDR/ Medicus Mundi, les documents pédagogiques de Migrations Santé ou quelques rares cassettes vidéo, telle "Joli cœur".
Par ailleurs, ces actions sont parsemées d'écueils qui limitent la continuité d'une prise en charge et rendent caduques les principales initiatives de prévention.
Sans en faire la liste exhaustive, il convient de retenir :
- Les lois dites "Pasqua", sur les conditions d'entrée et de séjour des étrangers en France?.
- Les APS (Autorisation de séjour pour soins) délivrées au compte-gouttes et ne permettant pas de travailler.
- Les pièges des autorisations de séjour pour soins quand cela concerne des affections curables comme la tuberculose (risque d'expulsion à l'issue du traitement...).
- La faiblesse et le manque de coordination des associations africaines en France.
- L'analphabétisme limitant l'accès à l'information.
- La difficulté de la prise en compte de l'interculturalité.
- Et peut-être..., une absence de volonté politique de connaître la réalité du VIH au sein de la population des migrants en France.