3737décembre 1996
Epidémiologie, statistiques
Didier Jayle, CRIPS Ile-de-France
• A-t-on a une idée du nombre de personnes naturalisées françaises et qui sont atteintes du sida ? Et si non, pourquoi ? Même question en ce qui concerne les citoyens français originaires des territoires français d'Amérique.Florence Lot
"La déclaration obligatoire de sida ne permet absolument pas de distinguer cela, puisqu'on ne dispose que du prénom et de l'initiale du nom, en plus de la nationalité française. Alors il y a peut-être des prénoms qui peuvent nous faire penser que la personne est originaire de certains pays, mais on ne peut en retirer aucun chiffre.
"Quant au personnes qui sont originaires des Antilles, des 3 départements Martinique, Guadeloupe et Guyane : au 30 septembre 1996, le chiffre est environ de 1800 personnes atteintes de sida.Didier Jayle
• Vous avez parlé des personnes qui ont un accès tardif aux traitements antiviraux, peut-on l'expliquer ? S'agit-il principalement de personnes qui sont en situation irrégulière ?Florence Lot
"En fait j'ai parlé d'accès tardif au dépistage, puisqu'effectivement ces gens sont mal dépistés. Je n'ai pas parlé de traitement tardif car l'information dont nous disposons est très sommaire : "Y a-t-il eu traitement antirétroviral avant le sida, oui ou non ?". Donc il ne s'agit pas de traitement tardif, il s'agit d'aucun traitement avant le sida. Je pense que les seules informations pourraient être recueillies au niveau des services hospitaliers. En tout cas, pas par la déclaration obligatoire de sida. J'ignore si le fait d'être en situation régulière ou irrégulière joue là-dessus.Dr Rhabi, Association des Travailleurs Tunisiens en France
• En ce qui concerne vos données épidémiologiques en Afrique du Nord, vous donnez des chiffres sur les Marocains, les Algériens et les Tunisiens. Dans ces chiffres, est-ce que vous tenez compte de ceux qui ont déjà la nationalité française ? Est-ce que ce nombre tient compte de l'immigration clandestine tunisienne qui est très importante et qui comprend notamment beaucoup d’utilisateurs de drogues, en Ile-de-France ?Florence Lot
"Les chiffres que nous donnons concernent les déclarations de cas de sida, celles qui nous arrivent quand un médecin diagnostique un cas. Ils renseignent sur la nationalité actuelle de la personne, donc n'apparaissent pas les gens qui ont été naturalisés français. On peut dire que ce sont des chiffres minimaux. Effectivement si on tenait compte de l'origine géographique des gens, je pense que le chiffre serait plus important que ça.
"Il y a d'autres sources de données qui peuvent nous donner des informations sur l'infection à VIH. Par exemple pour les personnes séropositives suivies à l'hôpital il existe un système "Dossier Médical Informatisé". C'est la Direction des Hôpitaux au Ministère de la Santé qui s'en occupe, mais elle n'a d'information ni sur la nationalité, ni sur l'origine géographique. La CNIL n'a pas autorisé à ce que ces données soient recueillies dans le cadre de ce dossier médical informatisé.
"Il y a d'autres données très ponctuelles qui sont les enquêtes de prévalence faites dans des milieux bien spécifiques, chez les femmes enceintes par exemple, notamment en Ile-de-France et en Provence-Alpes- Côte-d'Azur. On se rend compte que les femmes originaires de pays d'endémie ont des taux de prévalence plus élevés que les autres. Dans l'ensemble, les données sont très limitées.Monsieur Diallo, ASSAF (Association d'Aide aux Africains)
• Pour l'Afrique de l'Ouest je vois les chiffres concernant le Mali, le Sénégal et la Côte d'Ivoire. On sait que l'immigration de l'Afrique de l'Ouest concerne les populations de la région du fleuve, c'est-à-dire la Mauritanie, le Mali, le Sénégal et on peut ajouter la Guinée et la Gambie.Vous pouvez donner des chiffres pour ces pays ?Florence Lot
"La Guinée par exemple a 54 cas de sida, le Ghana 31, le Burkina Faso 22 cas, le Cap Vert 16 cas, et la Mauritanie 28.Emmanuel Ricard, CRIPS Ile-de-France
"Il faut tenir compte de deux facteurs : il y a l'importance de l'épidémie dans le pays localement, mais il y a aussi l'importance du flux migratoire en France. Par exemple on a très peu de cas qui sont décrits sur l'Afrique de l'Est qui sont des pays anglophones, dont les personnes émigrent plutôt vers des pays anglosaxons comme l'Angleterre. Or ces pays de l'Afrique de l'Est sont pourtant à forte représentation en nombre de cas sur place. Dans les pays cités en Afrique de l'Ouest, il y a des pays qui sont à faible prévalence, et qui pourtant ont un nombre de cas important parce qu'on a ici un nombre de migrants important. C'est difficile de savoir si ce sont des cas de sida importés ou des cas contaminés sur place. Ce que l'on sait, c'est que plus il y a de personnes en France, plus le nombre de cas peut être important.
Droits aux soins, problème des migrants en situation irrégulière
Clément Dablé, Fondateur de l'Association Sid'Afrique
• Est-ce que les relations parfois difficiles entre les immigrés et l'administration ou la police peuvent influer sur les rapports entre hôpitaux et malades ?Claude Guillon
"Il est bien connu que la situation d'irrégularité de séjour ne favorise pas l'accès aux soins. Même si on peut être soigné quand on n'a pas de papiers, les personnes n'osent pas aller à l'hôpital, elles ont peur d'être dénoncées. En ce qui concerne la police, il est évident que lorsqu'il y a des arrestations dans le métro, ça rend encore plus problématique la sortie de chez elles des personnes en situation irrégulière.Catherine Fiscus, SSAE de Nanterre
• J'ai suivi récemment une formation sur "Santé et migration" et quelqu'un de la DPM (Direction des Populations et des Migrations) est arrivé. On remarque qu'il y a une grande contradiction entre le respect de la santé publique (avec les différents textes et circulaires qui en découlent), et le respect de la politique d'immigration qui est beaucoup plus appliqué que l'autre.Adbon Goudjo
"Par rapport à cette hypocrisie, je vais prendre le cas de l'hôpital de St-Germain-en-Laye où j'interviens régulièrement. Lors de ma prise de fonction, le directeur m'a félicité sur mon action qu'il trouvait intéressante mais il m'a dit qu'il avait une difficulté et il m'a montré le chiffre de ses impayés. Pour lui, il est impératif de recouvrir ses fonds, donc si je fais rentrer trop de personnes un peu limites sur le plan de leur couverture sociale, au bout d'un certain temps on risque de ne pas bien s'entendre…Rhadia Marcoux, Laboratoire de Recherche en Sciences Sociales, Paris XII
"Les directives du Ministère de l'Action sanitaire et sociale en France sont très claires : les migrants clandestins peuvent accéder aux soins, c’est la loi. Ils sont en "prise en charge Etat" en principe, avec toutes les résistances que nous connaissons aujourd'hui, mais il y a eu des jurisprudences et les centres hospitaliers ont des possibilités de recours légal quand il y a des difficultés au niveau de la prise en charge Etat (ou départementale pour ceux qui ont une résidence).
"Parfois pour permettre l'accès aux soins à l'hôpital, il nous est arrivé de ne pas déclarer de résidence de façon à ce que la prise en charge Etat soit faite. Il y a de très fortes résistances, mais on peut y arriver.Catherine Chardin, Division Sida à la DGS
"C'est vrai que l'aide médicale existe dans les textes pour tout le monde, c'est vrai qu'il existe une protection. Mais il y a un travail pour faire connaître cette protection, également auprès des professionnels médico-sanitaires.
"Quelquefois on est même saisi de médecins qui nous téléphonent à la DGS ou aux DDASS pour dire : "j'ai une personne sans papiers, comment faire ?" Problème qui va être particulièrement amplifié avec toutes les prescriptions de traitements précoces et de traitements antirétroviraux.
"La question est : dans quelle mesure ces problématiques là peuvent-elles être des leviers permettant de susciter des demandes d'information, de formation, de répercussion par les communautés migrantes elles-mêmes ?Sibel Bilal
"Il est évident que l'accès aux soins reste une interrogation en France, mais c'est surtout la continuité des soins qui pose problème. On a du mal, même pour les populations françaises, à obtenir cette continuité des soins. Je voudrais enchaîner avec une formation que j'avais faite avec les Imams, qui venaient de Turquie et qui étaient nommés officiellement en France comme des représentants religieux. Dans un groupe de formation d'imams il faudrait faire attention à la provenance, à l'origine culturelle et ethnique de l'imam lui-même et à son appréciation politique de religieux. C'est en fonction de ces critères qu'il introduira ou non le passage du discours de prévention.
Ciellà Velluet
"Une petite précision sur ce sujet : il y a une directive dont nous ont fait part les institutionnels de la DGS qui correspond à la politique menée en France. Lorsqu'un ressortissant vient d'un pays avec lequel il existe des accords de prise en charge socio-sanitaire et comme ces pays ne remplissent pas toujours malheureusement leurs obligations légales, il est dit qu'il ne faudrait plus prendre en charge ce ressortissant. Vous imaginez bien qu'une personne qui n'est pas dans une structure associative forte se sent très isolée et qu'il est très difficile pour elle de venir se présenter à nouveau pour obtenir ses droits lorsqu'ils lui ont été refusés une première fois. C'est pour cela qu'il faut que le personnel d'accueil soit bien informé des droits existants des gens devant lesquels ils se trouvent.
Actions dans les communautés, relais d’opinions
Gisèle Tsegouock, Association Santé Culture et Migration à Evry
• Concernant les projets mis en place au niveau des leaders, j'aimerais savoir si vous avez fait une évaluation de vos projets, auquel cas est-ce que l'information reçue influence vraiment les comportements de cette population ?Claude Guillon
"En ce qui concerne le projet haïtien, il a démarré il y a un an et nous comptons faire une évaluation en début d'année prochaine. Le premier objectif n'était pas de changer les comportements, c'était déjà de libérer la parole et qu'on puisse, à partir de là, réfléchir sur ces comportements, que des personnes qui ont le sida puissent le dire et que ce ne soit pas une stigmatisation terrible pour eux.
"En ce qui concerne les leaders, nous sommes passés par des leaders religieux, compte tenu de leur importance dans ces communautés. Cela ne va pas sans problème car il faut d'abord qu'ils acceptent de devenir les vecteurs de la prévention et qu'ils acceptent toutes les discussions que cela soulève (relations homme-femme, relations dans la famille...).
"La coordinatrice haïtienne a vécu des moments difficiles, parce que dans les groupes protestants, les pasteurs tiennent à être là et quelquefois leur présence ralentit la dynamique des questions.
"Nous essayons aussi de passer par des associations laïques, mais qui sont assez petites et dont l'influence morale est plus faible.Dorothée Martin, CFES
• Avez-vous rencontré des obstacles au niveau des religieux et au niveau des relais que vous avez formés ? Quels sont les problèmes rencontrés du fait que ces sont des femmes ?Kemal Cherabi
"Les obstacles dépendent de l'interlocuteur avec lequel on a pris contact. Mais les obstacles viennent aussi de ce qu'on exige d'eux. Chacun a gardé sa place et les choses étaient bien établies dès le départ. Moi j'ai gardé mon rôle de médecin et je n'ai pas essayé de me substituer non plus au discours religieux. Mon idée était que les religieux pouvaient eux-mêmes répondre aux demandes des personnes.
"En ce qui concerne les jeunes filles relais, elles vont se rendre disponibles pour parler de leur formation, et du fait qu'elles sont connectées au dispositif sanitaire et social ou associatif ou institutionnel, elles recevront un certain nombre de demandes de la part de ces dispositifs. L'idée c'est qu'elles ne soient pas en "électrons libres". Elles ont pour assise la communauté d'où elles viennent, ce qui leur donne une possibilité de discuter et jusqu'à présent l'annonce de leur formation a généré des discussions.Laurence Baudillon, psychologue chargée d'information et de formation au CNIDFF
• Je souhaiterais demander plus de précisions à Ciellà Velluet sur les actions préventives spécifiques concernant les femmes, sachant que la transmission se fait toujours de manière materno-fœtale et qu’on est toujours confronté au problème des enfants qui ont perdu leurs parents.Ciellà Velluet
"Je me ferai l'écho du groupe spécifique sur la problématique des femmes de Barcelone. Dans les recherches, on constate que les femmes sont un groupe de plus en plus vulnérable, et qu'il s'agit maintenant de les toucher dans des campagnes spécifiques et de les mobiliser d'autant plus qu'elles sont doublement pénalisées par la précarité sociale et par la discrimination sexuelle. On observe une prévalence en augmentation. Il a été proposé de faire émerger des médiateurs, des relais, des leaders femmes puisqu'elles parlent entre elles et qu'il y en a parmi elles qui ont plus d'impact. Il faut se servir de cette dynamique pour mobiliser non seulement les femmes, mais aussi les hommes autour de cette problématique.
"On observe que les femmes dans leurs pratiques sexuelles sont conditionnées par les pratiques des hommes et que c'est très difficile pour elles de négocier des pratiques différentes. C'est en termes de négociation qu'il faut se placer et pour cela il faut leur donner des outils à elles et aussi à leurs partenaires masculins. Dans toute politique adressée aux femmes, il ne faut pas oublier les hommes qui conditionnent les pratiques.
"L'autre problème auquel elles sont confrontées est la prostitution qu'elles utilisent comme moyen de revenu obligatoire compte tenu de leur précarité, quand il ne s'agit pas de filières où on amène en Occident des jeunes filles et des jeunes femmes pour alimenter des trafics.Sibel Bilal
"Sur le discours des femmes, il est vrai que les musulmanes parlent énormément de sexualité mais dans un groupe de femmes. On pense que le non-dit relève de l'interdiction, mais cela relève de comportements culturels et ethniques. Gardons la liberté de non-dit, dans une relation interculturelle qui n'est pas basée uniquement sur l'appartenance religieuse, mais plutôt sur l'appartenance culturelle, ethnique, économique et religieuse, même si elle est musulmane.
Information, prévention, perception de la maladie
Ridha Nouiouat, médecin de santé publique à Migrations Santé
• Pensez-vous que la difficulté à promouvoir le préservatif et la non pratique du test de dépistage relèvent d’une mauvaise connaissance de cette maladie, ou bien d’une absence de la perception de prise de risque, c'est-à-dire que ces populations ne se sentent pas concernées ?
Deuxième question : vous avez parlé d'une vision multicausale de la maladie dans les populations africaines qui s'opposerait à une vision bio-médicale. Est-ce que vous pensez que si cette dimension multicausale n'est pas prise en charge, elle ne va pas être un obstacle majeur aux actions de prévention et à la prise en charge de ces malades ? N'explique-t-elle pas cette rupture de soins ?Abdon Goudjo
"La dernière partie de votre question me permet de répondre à la première. Pour pouvoir faire une démarche de prévention efficace, inciter à faire une démarche vers le dépistage par exemple, il va falloir expliquer le pourquoi du dépistage, et à partir de là, cela suppose que l'on connaisse bien la personne et qu'ensuite on fasse un travail en profondeur. C'est très compliqué, complexe, pluriel, donc prenons le temps de comprendre, d'expliquer et peut-être qu'on arrivera à faire bouger la prévention. Mais je crains qu'il existe des images très négatives dans la tête des gens, qu'il est très dur de faire complètement évoluer.Rhadia Marcoux
"Je travaille sur l'interaction immigration maghrébine, prison et sida depuis plusieurs années. On arrive dans les prisons d'Ile-de-France à un taux de séropositivité et de sida entre 40 et 50%. Par contre il faut distinguer dans la population maghrébine les différents âges. En prison, chez les jeunes, la méconnaissance de la prévalence en séropositivité et sida, n'existe pas ou très peu. Ils sont relativement bien informés du fait de leur itinéraire de toxicomanie, donc pris en charge très tôt par de nombreux services. On ne peut pas dire qu'il y ait méconnaissance, mais par contre il y a résistance au traitement et à la prévention.
"Par contre au niveau des immigrations maghrébines récentes, sur la méconnaissance, je crois pouvoir dire sous réserve, que nous sommes encore au stade de la rumeur que nous avons rencontrée dans les années 88, 89, 90 chez la population nationale. Mais ce stade ne dure pas très longtemps parce que l'information circule à travers les jeunes et aussi dans les foyers, comme le confirme une recherche que j'ai faite dans les foyers Sonacotra en 1991.Florence Lot
"Vous parlez des jeunes Beurs. Je ne sais pas si leur mode de contamination est la toxicomanie a priori, mais on se rend compte effectivement que la méconnaissance de la séropositivité chez les toxicomanes est assez faible, que c'est une population qui est largement dépistée. Cela irait dans le sens où effectivement les jeunes sont peut-être plus contaminés par toxicomanie et les autres par d'autres modes de contamination. La déclaration de sida ne permet pas d'avoir ce genre de précision mais cela est vraisemblable.Omar Hallouche, Association de Lutte contre le Sida, Lyon
• Je coordonne un programme de prévention dans les foyers Sonacotra. Ma question s'adresse à Kemal Cherabi. Vous avez parlé des trajectoires migratoires dans le cadre du regroupement familial, mais est-ce que dans votre travail vous avez abordé la question des hommes seuls ? A Lyon il existe 56 foyers accueillant 60 % de résidents maghrébins. Je voudrais savoir s'il y a des différences dans la perception de la maladie dans ces familles regroupées et chez les hommes seuls ?Kemal Cherabi
"On a discuté avec les deux cas de figure mais ce que l'on a vraiment pris en compte, c'est la demande de personnes qui venaient au Point S. Parmi ces personnes, il y a des hommes seuls qui vivaient en foyer et qui étaient déjà en phase de sida. Pour eux, c'était encore plus difficile puisqu'ils n'avaient aucun espace pour communiquer et qu’ils se retrouvaient dans une situation de grande culpabilité.
"On a essayé de leur offrir d'autres espaces pour qu'ils puissent s'exprimer, mais on a remarqué qu'ils ne voulaient jamais se regrouper pour en parler à plusieurs, parce que cela voudrait dire que d'autres pourraient être au courant et en parler à d'autres membres de la communauté ou du foyer. Cette formule n'a pas marché mais certains d'entre eux ont pu s'adresser à des imams pour parler de leur situation, mais ça nécessite aussi une très grande discrétion.
"La deuxième grande préoccupation c'est le retour dans le pays d'origine et le problème de la rencontre avec l'épouse restée au pays. Certains ont retardé le plus longtemps possible le retour, d'autres ne se sont pas protégés. C'est ainsi qu'on a eu quelques cas de contamination chez les femmes restées au pays car ils ne savaient pas comment le leur dire.
"Si on regarde les statistiques pour l'Algérie, le Maroc et la Tunisie, on s'aperçoit que 60 % des personnes contaminées n'ont jamais quitté leur village. On peut dire que l'absence de communication génère des risques supplémentaires. Plus on aura des espaces pour en parler et communiquer, plus les gens pourront agir de manière préventive.
Souvent le seul interlocuteur pour ces hommes seuls, c'est le médecin ou l'infirmière ou l'assistante sociale, donc vous voyez la responsabilité que nous avons sur le plan de la relation que l'on tisse avec cette personne.Pr Abdou Sanokho, pédiatre à l'Hôpital de Dakar, membre d'Afrique Partenaires Services
"Je voudrais lever un doute : on pense que les gens dans les villages ne sont pas informés sur les maladies, mais il faut savoir que c'est l'ère du transistor et que dans les plus petits coins de la brousse les gens ont des transistors et reçoivent les informations. Ils connaissent les maladies et leurs modes de transmission. Ce qu'il nous faudrait, c'est non seulement protéger les gens qui sont migrants en France, mais également protéger leur famille. Et pour cela il y a la radio dont on se sert. S'ils n'ont pas les images, ils ont l'écoute.
"Un autre élément : tous ces pays ont un Programme de Lutte conte le Sida, et nous devons, nous qui travaillons sur le terrain, nous mettre en rapport avec les médecins et les responsables de la lutte contre le sida pour servir de relais auprès des familles lorsqu'une personne malade vient rendre visite à sa famille. Le médecin peut servir de médiateur et expliquer que si la famille a besoin d'être nourrie, elle a aussi besoin d'être protégée sur le plan sanitaire et que si le mari rentrant est obligé de prendre quelques précautions, c'est parce qu'il est resté trop longtemps à l'étranger.
"C'est une chose physiologique que l'on comprend très bien, et les femmes le comprennent assez bien aussi. Bien sûr que les maris ont des difficultés à s'exprimer, c'est pour cela qu'on se sert des relais et qu'il faut faire ce travail dans les foyers aussi et de préférence dans la langue d'origine".