3838décembre 1996
L'intérêt du dispositif des CDAG dans la stratégie de dépistage volontaire repose sur l'accessibilité et la qualité de la prévention personnalisée et son efficacité sur la capacité des professionnels de ces centres à apporter ce conseil au demandeur de test.
Les études menées par France Lert, Béatrice Tran et Nathalie Pineau dans les CDAG d'Ile-de-France permettent de dresser un état des lieux des pratiques d'accueil, d'information et de conseil, de pointer les les obstacles ou les dysfonctionnements.
Une enquête exhaustive par questionnaire réalisée dans les 34 CDAG de la région Ile-de-France fin 1994 permet de décrire les modalités de fonctionnement de chaque centre.
Le questionnaire porte sur les caractéristiques de l'établissement, l'accessibilité, l'accueil du public, les conditions d'anonymat, les temps de travail, de formation, l'organisation du personnel, la réalisation des tests, le contenu des consultations, la relation avec le réseau local, la documentation et les supports de prévention.Elle est complétée par une enquête qualitative par entretiens auprès de 31 personnes travaillant dans ces centres afin d'étudier les pratiques rapportées. Les entretiens concernent les différentes catégories professionnelles présentes dans les CDAG (médecins, infirmières, secrétaires, assistantes sociales, psychologues et psychiatres) et portent sur les parcours professionnels, les conditions de travail, les relations au sein des équipes et le rapport au consultant.(1)
L'accessibilité
L'enquête montre que l'accès à la plupart des CDAG est facile par les transports en commun, que la signalisation ou l'orientation vers la consultation sont généralement correctes.
Béatrice Tran explique que la durée d'ouverture hebdomadaire de la plupart des centres n'excède pas une douzaine d'heures, et que les horaires sont généralement peu accessibles aux personnes qui travaillent : "un tiers seulement des CDAG sont ouverts après 19h un soir par semaine, et la moitié proposent une consultation le samedi matin".
La majorité des centres fonctionnent en accès libre, quelques uns reçoivent exclusivement sur rendez-vous, d'autres associent rendez-vous et accès libre.
Pour Béatrice Tran, la question de l'accès libre ou non n'est pas anodine, l'enquête qualitative montre les enjeux de cette décision.
"La prise de rendez-vous permet de garantir une certaine qualité de prestation prévoyant ainsi une durée suffisante pour la consultation et la prise de sang afin de ne pas augmenter la durée d'attente, source de tension selon les personnes interrogées."
"Pour certaines infirmières, le rendez-vous donne la possibilité de travailler en sécurité, calmement, et surtout donne le temps d'établir un échange sur la prévention avec le consultant".
Elle rapporte les propos d'une infirmière : "J'ai à peu près un quart d'heure pour préciser l'anonymat, l'étiquetage devant la personne, faire la prise de sang bien entendu, et la discussion autour de ce qui s'est dit pendant l'entretien pré-test, l'attente des résultats, repréciser comment ça va se passer, le temps qu'il va falloir attendre, qu'on est là, qu'ils peuvent revenir (...) et puis la démonstration du préservatif et la remise de la documentation."
Le fonctionnement sur rendez-vous permet aussi au consultant de rencontrer le même médecin aux deux consultations pré- et post-test.Béatrice Tran ajoute : "certains CDAG maintiennent un accès libre par crainte que la prise et le délai du rendez-vous ne constituent un obstacle à la démarche volontaire des consultants".
L'accueil
Il apparaît que les CDAG disposent rarement d'un lieu d'accueil spécifique, celui-ci est souvent partagé avec d'autres services.
Certains centres portent une certaine attention à l'ambiance, au confort et à la durée d'attente (utilisation de vidéo, proposition de café, de documentation...) lorsque les conditions matérielles le permettent.
Pour Marie-José Couteau du CNRS "si les consultants sont dans un premier temps surpris d'un aménagement chaleureux, ils l'apprécient et se sentent ainsi mis en confiance".L'accueil du consultant varie suivant les centres, en fonction de l'organisation de la consultation et de la charge de travail.
Nathalie Pineau explique que l'accueil peut être effectué par les secrétaires médicales : il se limite à un premier accueil pour la remise du numéro d'anonymat ou peut être étendu à une information sur le fonctionnement du centre et les modalités du dépistage.
"Si les secrétaires apprécient ce dialogue avec le consultant, elles expriment des difficultés à gérer la relation avec certains consultants".
Nathalie Pineau constate que généralement les secrétaires décrivent leur activité comme un temps de transition avant la rencontre avec le médecin et l'infirmière et que la moitié des secrétaires interviewées n'ont pas suivi de formation spécifique pour cet accueil.C'est l'infirmière qui est le plus largement en contact avec les consultants, elle organise la continuité de l'accueil, de l'arrivée dans le centre jusqu'à la prise de sang ou la remise du résultat.
L'acte de prélèvement est en général un moment de dialogue avec le consultant : il peut se limiter à quelques informations pour dédramatiser le prélèvement mais évolue souvent vers une véritable "consultation infirmière" articulée autour d'un objectif de prévention et d'éducation.
L'infirmière se situe à l'interface de la fonction d'accueil et de prévention. Nathalie Pineau résume ainsi la relation qui s'établit à l'occasion du prélèvement entre l'infirmière et le consultant : "le dialogue s'inscrit dans le prolongement de la consultation avec le médecin, la personne est alors plus disponible, réceptive et une relation d'éducation pour la santé se crée, renforcant le message médical ; parfois la discussion s'oriente vers la réalité intime du consultant, instaurant une relation d'accompagnement et d'écoute qui donne à l'infirmière un statut privilégié de confidente".
L'entretien médical et le conseil personnalisé
France Lert souligne que le dépistage en CDAG pose la relation médecin-consultant dans des termes inhabituels : c'est le consultant qui vient demander un acte biologique. Elle cite pour exemple les propos recueillis "que signifie, de la part d'un médecin de se sentir ainsi obligé de répondre à une demande de test".
Le refus de pratiquer un test pouvant contrarier la démarche volontaire, les médecins se limitent, lorsque celui-ci ne paraît pas utile, à proposer de reporter le test, par exemple pour tenir compte du délai de séroconversion. Ainsi, les consultations sans test sont relativement rares dans les CDAG.Quant au contenu même de l'entretien médical, on observe, précise France Lert, que l'information occupe une part prépondérante, laissant à l'écoute des personnes une place assez faible.
L'étude met en évidence deux conceptions opposées de la consultation de dépistage :- une partie des médecins envisagent la consultation comme une occasion d'informer et de rappeler les messages de prévention. Il s'agit d'une relation dans laquelle c'est le médecin qui apporte l'information, répond aux questions, rappelle les conseils de prévention, le consultant écoute, pose éventuellement quelques questions. Cette attitude médicale prescriptive a surtout pour but d'éveiller la conscience du risque, le médecin attendant ainsi du consultant qu'il "absorbe l'information".
- pour d'autres, la consultation est un moment d'écoute et de soutien au consultant pour qu'il construise sa propre stratégie de prévention. Dans cette position le médecin doit être disponible, ouvert, sans jugement, pour permettre au consultant de s'exprimer sur ses pratiques, ses difficultés dans la prévention. "C'est une discussion libre et ouverte avec celui qui vient me voir pour savoir quelles sont ses motivations, ses inquiétudes, ses connaissances sur le sida, les questions qu'il se pose" dit un médecin.France Lert souligne combien cette ouverture aux questions de sexualité est une expérience particulière dans la pratique médicale. Pour certains médecins cette expérience est tout à fait nouvelle et ce dialogue ne va pas toujours de soi.
La médiation d'un questionnaire
Un certain nombre de CDAG ont mis au point un questionnaire facultatif rempli par le consultant. Il a pour objectif d'évaluer les activités de la consultation et porte sur les motifs du recours au test et les pratiques des consultants.
Les médecins l'utilisent au cours de l'entretien comme support dans la discussion. Jean Deruineau (CDAG Ridder) explique que c'est un moyen d'aborder d'emblée franchement et directement des questions précises sur la sexualité et les pratiques à risque, "il facilite le dialogue et permet au médecin comme au consultant de cerner le risque".
Nadine Meunier (CDAG Ridder) précise que le recours au questionnaire ne heurte pas le consultant si celui-ci est informé de ces objectifs et fonctions. "J'explique qu'il contient des questions indiscrètes mais néanmoins importantes pour aborder de façon assez précise les motifs de la consultation, mais que celle-ci ne se limite pas au cadre du questionnaire, et que le consultant peut poser lui-même les questions qui le préoccupent".
André Houette ajoute une fonction à ce questionnaire : il permet de reprendre la discussion facilement lors du deuxième entretien ou facilite la liaison entre le médecin qui effectue l'entretien pré-test et celui qui remet le résultat.
France Lert remarque cependant que la prévention ne se résume pas à l'évaluation du risque et à l'information. Or les questionnaires sont principalement centrés sur ses thèmes et occultent les aspects concrets qui déterminent la prise de risque et les difficultés rencontrées par les consultants dans l'adoption ou le maintien de comportements de prévention.
La question de l'anonymat
Initialement conçu pour faciliter la démarche volontaire et l'accessibilité, l'anonymat tient une place importante dans la qualité de la relation médecin-consultant. France Lert explique qu'il paraît à l'origine d'une plus grande liberté de parole, permettant au consultant d'aborder avec confiance des questions difficiles ou intimes.
Il est perçu dans certaines circonstances comme une contrainte pour les professionnels : en particulier dans le travail des assistantes sociales, lors de la remise d'un résultat positif où après l'orientation vers une structure de prise en charge le médecin perd le contact avec le consultant, lorsqu'un consultant demande un certificat de séronégativité.
Face à une demande de levée de l'anonymat à la demande du consultant, les pratiques varient suivant le cadre éthique défini dans chaque centre.
André Houette et Jean Deruineau (CDAG Ridder) expliquent que les cerficats sont établis en utilisant les termes "une personne disant se nommer ..." et "certificat établi à la demande de l'intéressé et remis en mains propres" sans effectuer aucune vérification d'identité ce qui serait contraire au code de déontologie médicale.
Se refusant à l'établissement de certificat, Josiane Pernet (CDAG Belleville) explique qu'elle contourne le problème en adressant, sur les indications du consultant, le résultat du test au médecin traitant du consultant.Dans le même contexte, se pose le problème du dépistage de personnes mineures à leur demande et en particulier de la conduite à tenir en cas de résultat positif. En l'absence de législation spécifique, André Houette considère que le cadre d'un CDAG n'est pas adapté à la remise d'un tel résultat à une personne mineure. Il oriente donc les consultants mineurs vers les centres de planification et d'éducation familiale, structures spécialisées plus appropriées à la prise en charge de ce type de populations et de situations et offrant également un dépistage gratuit.
L'accueil des populations spécifiques
Les professionnels interrogés mentionnent peu d'éventuelles différences entre les types de consultants. Pourtant des difficultés ont été repérées dans l'accueil de populations spécifiques (migrants, usagers de drogue...) et des besoins en formation exprimés.
Dans certains CDAG des consultations particulières ont été mises en place pour certaines groupes (malentendants, migrants...).
L'accueil des migrants, par exemple, ne se fait pas sans difficultés. Les médecins se heurtent à des problèmes d'ordre culturel et linguistique qui entravent la qualité de l'information-conseil.
Même le recours à un interprète n'est pas totalement satisfaisant : "Sur les thèmes de la sexualité il y a des choses qui culturellement ne peuvent pas se dire" explique un médecin.Pourtant France Lert insiste sur le rôle que les CDAG pourraient remplir dans l'accès aux soins et à la prévention de ces populations car ce sont des groupes pour lesquels, en Ile-de-France, la situation épidémiologique du VIH est particulièrement préoccupante, qui souvent manquent de couverture sociale et de ressources.
Elle regrette que les CDAG ne semblent pas en mesure de répondre aux besoins spécifiques de ces différents types de consultants.
L'annonce de la séropositivité et l'orientation
L'entretien de rendu d'un test positif, même s'il ne concerne qu'une faible fraction des consultations constitue l'une des tâches majeures car il est primordial que le dépistage permette une prise en charge précoce, tant médicale que psychologique et sociale, des personnes séropositives.
Béatrice Tran précise que l'entretien de rendu d'un test positif comprend principalement des explications sur l'infection (dans 80% des centres), des conseils de prévention (dans 60% des centres), une écoute du consultant (dans 45% des centres).
Une orientation est fréquemment proposée, plus particulièrement vers des services hospitaliers que vers des médecins de ville ; un rendez-vous dans un service spécialisé est proposé dans les 2/3 des centres ; une consultation psychologique dans la moitié des centres ; un tiers des CDAG pratiquent d'emblée des examens complémentaires.L'annonce d'une séropositivité, chargée de stress et d'angoisse est redoutée par les médecins, c'est une situation difficile à vivre pour tous les professionnels des CDAG, qui peut solliciter la participation et la cohésion de toute une équipe : "les médecins passent le relais à celles qui veulent pour ne pas laisser partir la personne tout de suite" explique une secrétaire.
Une pratique professionnelle spécifique
L'enquête a mis en évidence la diversité des pratiques entre les CDAG mais également au sein d'un même CDAG.
Elle montre également que l'activité de dépistage n'occupe qu'une faible part dans la vie professionnelle des médecins (en Ile-de-France pour 35 CDAG en 1994 on compte 182 médecins vacataires) ; que la communication au sein des équipes est très peu présente.
Ceci amène à s'interroger, déclare France Lert, sur la possibilité pour les professionnels de ces centres
à élaborer une réflexion collective sur leur pratique et leur rôle spécifique au sein de ce dispositif de dépistage et la prévention personnalisés.Stéphane Pretet (CDAG Ridder) souhaiterait l'organisation d'un processus d'échanges entre les professionnels des différents CDAG sur leurs expériences, l'adaption de leurs pratiques à l'évolution des caractéristiques de l'épidémie, des connaissances sur la prévention et des enjeux de la prise en charge.
(1) Le dépistage anonyme et gratuit de l'infection à VIH : fonctionnement du dispositif et pratiques professionnelles dans les CDAG d'Ile-de-France.
CRIPS Ile-de-France, 1995, 115 p.