4646juillet 1998
Isabelle Heard,
gynécologue,
hôpitaux Broussais et Cochin, Paris
L'état des connaissances et l'évolution du taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant présentés par Isabelle Heard attestent de nombreux changements.
Le nombre de nouveaux cas de sida a diminué chez les femmes comme chez les hommes depuis 1994. Au 31 décembre 1997, 8500 femmes et 39 000 hommes avaient déclaré la maladie. Le sex-ratio est passé de 6 hommes pour une femme en 1985 à 4 hommes pour une femme en 1997. L'âge moyen des femmes à la déclaration du sida augmente : il était de 30 ans avant 1985, et de 37 ans en 1997, ce vieillissement étant plus important que chez les hommes.
Aujourd'hui, plus des 2/3 des femmes infectées le sont par voie sexuelle, alors que ce mode de contamination ne concernait que 44% d'entre elles il y a 10 ans.
Une enquête anonyme non corrélée de séroprévalence dans une population de femmes enceintes de la région parisienne a été réalisée tous les 2 ans depuis 1991. De 1991 à 1997, le pourcentage de femmes séropositives est resté stable aux alentours de 4 pour 1000 femmes enceintes.
Lors de la dernière enquête, les obstétriciens ont été interrogés sur leur proposition de dépistage : 97% d'entre eux proposaient le test si la femme gardait sa grossesse, contre seulement 45% en cas de demande d'IVG. Or, en France, "à l'occasion du premier examen prénatal, après information sur les risques de contamination, un test de dépistage de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine est proposé à la femme enceinte" (loi n° 93-121du 27 janvier 1993). Ce test est accepté par 98% des femmes. Si presque 100% des femmes découvraient leur séropositivité lors d'une grossesse en 1986, c'est maintenant le cas pour encore 40% d'entre elles, et ce pourcentage est stable depuis 1994. La moitié d'entre elles sont d'origine africaine.
Environ 700 enfants naissent chaque année de mère séropositive. On peut distinguer trois phases dans l’évolution de la prise en charge de ces grossesses :
Avant 1994, le taux de transmission était stable, aux alentours de 18%. Les femmes de l'EPF (Enquête pédiatrique française) avaient en moyenne plus de 500 CD4, et 20% d'entre elles étaient en traitement. L'accouchement était déjà très médicalisé (le taux de césarienne était passé de 13 à 24%, le taux de lavages vaginaux de 15 à 35%), et le taux de transmission avait pu être abaissé de 18 à 14%.
Les résultats préliminaires de l'essai ACTG 076, en février 1994, ont montré une diminution de 2/3 du taux de transmission chez des femmes ayant plus de 200 CD4, naïves de traitement, recevant de l'AZT pendant la grossesse et l'accouchement, et dont le bébé avait été traité jusqu'à 6 semaines. Ces nouvelles données ont modifié très rapidement la prise en charge des grossesses des femmes séropositives.
De 1994 à 1996, le pourcentage de femmes traitées dans le cadre de cet essai a augmenté très vite : 86% des femmes ont été traitées, au moins pendant le dernier trimestre de la grossesse. Le taux de césarienne est resté relativement stable, au-dessus de 25%, mais le taux de transmission a chuté à 6% chez les femmes traitées.
Depuis 1997, la situation s’est complexifiée. En février 1997 a débuté l'essai ANRS-075, protocole d'association AZT-3TC, essai de tolérance dont le 2ème objectif est la diminution du taux de transmission. A ce jour, environ 300 femmes ont été incluses, et les premières données préliminaires permettent d'évaluer le taux de transmission aux alentours de 5%.
De nombreuses grossesses se déroulent désormais sous bi- ou tri-thérapie : il n'a pas été observé d'incident majeur, rien ne permet encore d’évaluer la tolérance à long terme.
Il est admis que le nouveau-né s'infecte principalement pendant le travail ou l'accouchement. Le principal facteur de risque obstétrical d'une contamination est la rupture prolongée de la poche des eaux.
Depuis plusieurs années se pose la question du bénéfice d'une césarienne programmée, anticipant le début du travail. L'analyse des données antérieures au protocole ACTG-076 n'avait pas montré de bénéfice de la césarienne programmée. Une méta-analyse récente sur plus de 8000 cas colligés à partir de différentes études internationales indique cependant qu'il y a probablement un bénéfice avec une réduction par 2 du risque de transmission.
L'association d'un dépistage systématiquement proposé - dans l'ensemble très bien accepté - et d'une prise en charge thérapeutique de la plupart des femmes enceintes séropositives a donc permis de diminuer de façon très importante le taux de transmission. La situation n’en reste pas moins délicate : quelle stratégie thérapeutique doit-on adopter chez la femme enceinte séropositive ? Faut-il proposer une césarienne à toutes les femmes enceintes séropositives ? Quelle stratégie adopter à long terme pour ces enfants qui ont été exposés à des multithérapies pendant leur vie intra-utérine ?