4747décembre 1998
Anne Laporte, Responsable de la surveillance du VIH-Sida en
France,
Réseau National de Santé Publique
Deux types de comportements à risque sont plus particulièrement concernés par les expositions VIH non professionnelles : certains rapports sexuels et le partage de matériel d'injection pour les drogues. Une hiérarchisation du risque d'après le taux spécifique de contamination par acte permet d'identifier pour chacun des groupes les pratiques les plus risquées.
Le risque sexuel (tableau 1)
Avec un taux oscillant entre 0,1% et 3%, un rapport sexuel réceptif non protégé, qu'il soit anal ou vaginal, avec un partenaire VIH+, constitue la pratique la plus risquée. La présence ou non de facteurs aggravants est très importante. Une charge virale élevée chez le partenaire multiplie le risque entre 6 à 17 fois ; une MST ou un ulcère 1,5 à 7 fois ; une ectopie du col utérin 1,7 à 5 fois ; les règles augmentent 3,4 fois le risque de contamination chez l'homme ; un saignement par traumatisme génital multiplie par 5 le risque chez la femme. Dans les faits en France, 80% des demandes de PPE suite à une exposition non professionnelle sont de nature sexuelle (rupture de préservatif, ...).
Le risque par usage intraveineux de drogue
La seule estimation disponible est celle concernant l'acte de partage de seringue (0,67% de risque). Le partage immédiat d'une seringue infectée est la pratique la plus contaminante. Les autres, comme «faire les cotons*» ou la cuillère collective, le sont moins, du moins pour le VIH. Il en va différemment pour le virus des hépatites. Les facteurs aggravants sont la virémie élévée du partenaire; le court délai de partage de seringue non lavée; l'ordre de prélèvement de la dose (le 5ème plus risqué que le 4ème >3ème >2ème >1er) ; le fait d'être débutant ; l'injection collective ; le nombre élévé d'injections et la relation proche entre usagers (frère, ami,..). A l'inverse, le lavage de seringue ou une virémie basse constituent des facteurs réducteurs de risque. Aujourd'hui, très peu de demandes de PPE sont faites par des utilisateurs de drogue par voie intraveineuse.
*«faire les cotons» : faire tremper les cotons usagés pour récupérer du produit.
Tableau 1
Probabilité de contamination par acte selon le type de rapport sexuel (RS) non protégé.
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Questions de la salle Olivier Agulhon, médecin dans un CDAG: Le risque buccogénital est le principal motif de PPE consultation dans mon cabinet. Vos probabilités montrent un risque presque équivalent dans le cadre de rapports non protégés pour un rapport oral et un rapport anal insertif ! Anne Laporte : La mesure du risque oral est difficile parce que le nombre de cas est très petit. La probabilité anal insertif est calculée dans un sous-groupe constitué par des homosexuels et n'est donc pas extrapolable aux hétérosexuels. Malgré tout, c'est troublant, en effet. Jean-Luc Boussard, médecin à l'hôpital de Melun : Comment appliquer en pratique la recherche d'un facteur aggravant comme un ulcère du col alors qu'obtenir un rendez-vous en urgence chez le gynécologue dépasse souvent le délai maximal imparti de 3 jours ? Sophie Matheron : La décision de la prophylaxie ne dépend pas exclusivement de la présence d'une lésion génitale. C'est un élément aggravant qui peut conforter la décision. |