4747décembre 1998
Sophie Matheron, Praticien Hospitalier, Hôpital Bichat-Claude Bernard
Les accidents professionnels d'exposition au sang servent de modèle pour la PPE. A titre de rappel, le contact percutané par piqûre ou coupure profonde est l'expostion professionnelle la plus risquée
(0,32%). Des facteurs aggravants, comme la profondeur de la blessure (OR=15), la présence de sang sur le dispositif (OR=6,2), un abord vasculaire (OR=4,3), la gravité du stade de la maladie du patient source (sida ; OR=5,6), ou des facteurs protecteurs comme le port de gants et de lunettes modifient bien sûr ce taux estimé par acte. En 1994, une étude cas/témoins américaine a montré pour la première fois l'efficacité de la PPE, l'AZT seul réduisant de 81% le risque de contamination. Dès 1996, la monothérapie par AZT en prophylaxie post-exposition a été recommandée officiellement pour les expositions professionnelles en France. L'arrivée des polythérapies a été intégrée dans la PPE, par analogie avec leur efficacité curative démontrée chez les personnes infectées et par extrapolation d'expérimentations animales. La prise en charge a été étendue aux accidents non professionnels début 1998. La durée du traitement prophylactique post-exposition a été fixée d'une manière arbitraire à un mois. Les recommandations spécifient l'importance d'une évaluation approfondie à partir de cinq critères : la nature de l'accident ; le statut sérologique du patient source ; les facteurs modifiant le risque de transmission (facteurs protecteurs comme port de gants, de lunettes et traitement post-exposition ; facteurs aggravants ou protecteurs liés aux pratiques de l'exposition, à des états morbides coexistants) ; et le délai écoulé entre l'accident et la consultation. L'appréciation de ces cinq critères permet d'aboutir à une décision ou non de proposer une PPE. Il s'agit d'une approche au cas par cas. Ainsi, le traitement ne saurait être refusé au seul vu que le délai de 48H entre exposition et traitement serait dépassé. De même, l'acceptabilité de cette prophylaxie, après consentement éclairé comportant une information sur le risque d'échec et de toxicité, les contraintes de prises régulières et du suivi, doit être appréciée. Enfin, l'urgence dans laquelle la prophylaxie est proposée et l'état d'anxiété du consultant ne peuvent justifier d'omettre le rappel des précautions primaires que la PPE ne peut en aucun cas remplacer.
Quel traitement?
L'AZT seul n'est plus préconisé. En théorie, le plus logique semble de prescrire d'emblée le traitement virucide le plus puissant, à savoir une triple association d'antiviraux comprenant deux inhibiteurs nucléosidiques (IN) et un inhibiteur de protéase (IP). Par exemple : AZT + 3TC + Indinavir.
Mais en pratique, la prise en compte des effets secondaires potentiels -toxicité, intolérance, interaction médicamenteuse, voire toxicité fœtale en cas de grossesse- et le risque d'émergence de résistance conduisent parfois à d'autres alternatives, allant de bi à des polythérapies. Certains préconisent les inhibiteurs non-nucléosiques, ne nécessitant pas d'activation initiale par phophorylation intracellulaire, pour leur action supposée plus rapide.
Le bilan biologique initial comprend une sérologie VIH, NFS, plaquettes, transaminases, amylase et test de grossesse. Une recherche d'antigénémie p24 et d'ARN plasmatique sera effectuée à la 6ème semaine, et une recherche d'anticorps anti-VIH aux 3ème et 6ème mois.
Pour améliorer le suivi, la prescription et la dispensiation fractionnée, hebdomadaire par exemple s'avère une pratique utile. Lors de la 2ème visite, l'entretien peut à nouveau aborder des points mal intégrés la première fois.
|
Questions de la salle Denis Azan, médecin au centre médical d'Orly : Si un traitement marche chez le patient source, peut-on utiliser les mêmes molécules pour la personne exposée ? Sophie Matheron : Oui, mais la meilleure attitude est de se baser plutôt sur la clinique permettant un compromis entre le choix d'efficacité, la compliance et les effets secondaires potentiels. Jean-Luc Boussard : Pourquoi ne pas élargir la prise en charge aux médecins de ville ? Sophie Matheron : La dispensation de nuit des antirétroviraux n'est assurée que par les pharmacies hospitalières. Par ailleurs, pour les expositions non professionnelles, aucun élément ne permet de penser qu'en dehors d'un rapport sexuel réceptif non protégé avec un partenaire VIH, la PPE soit utile. Enfin, la disparité actuelle des prescriptions des 150 médecins volontaires référents montre qu'avant d'envisager d'élargir éventuellement aux médecins de ville impliqués dans un réseau VIH, une formation au métier de médecin référent serait opportune. |