4949janvier 1999
En introduction, je tiens à préciser deux points. En premier lieu, je vous rappelle que les déclarations obligatoires (DO) des cas de sida mentionnent la nationalité, mais pas le pays de naissance. L'analyse des chiffres disponibles n'est donc pas extrapolable à l'ensemble des personnes immigrés. Le deuxième point est que les DO ne reflètent pas le nombre de porteurs du VIH, mais seulement celui des malades du sida, seuls ces derniers étant notifiés.De 1978 au 30 juin 1998, 46.973 cas de sida cumulés ont été déclarés en France, dont 14% (6.571 cas) concernent des sujets de nationalité étrangère (voir tableau 1).
En nombre de cas cumulés, l'Afrique subsaharienne (ex Zaïre, Mali, et Congo surtout) et l'Afrique du Nord (Algérie, Tunisie, et Maroc) arrivent en tête. En taux d'incidence cumulée- effectif rapporté à la population étrangère métropolitaine-, trois nationalités sont plus particulièrement concernées : Haïti (29‰, le Zaïre (43,8‰) et le Congo (39,1‰).
Suivent trois autres pays avec un taux autour de 15‰ (Argentine, Brésil et Côte d'Ivoire). Les taux les plus bas, oscillant autour de 1‰, sont retrouvés parmi les ressortissants d'Afrique du Nord, d'Asie et d'Europe. Globalement, le taux d'incidence standardisé sur l'âge chez les sujets de nationalité étrangère est deux fois plus élevé (1,83‰ contre 0,85‰ chez les Français).
TABLEAU 1
Effectif, par grandes catégories de nationalités, des 46.973 cas de sida déclarés en métropole entre 1978 et juin 98, en nombre et en taux d'incidence cumulé pour 1.000 personnes** Ces taux sont différents de ceux présentés à la rencontre, car ils ont été depuis standardisés sur l'âge pour permettre de comparer des populations dont les structures par âge sont différentes.
nbre
incidence cumulée*
France métropole
Afrique subsaharienne
dont ex-Zaïre
Mali
Congo
Côte d'Ivoire
SénégalAfrique du Nord
dont Algérie
Maroc
TunisieEurope (sans la France)
Haïti
Amérique (sans Haïti)
dont USA
Brésil
Argentine
ColombieAsie
40.335
2068
682
210
196
175
1621543
964
380
1781298
809
559
154
114
51
41278
0,85‰
11,5‰
43,8‰
7,9‰
39,1‰
15,7‰
6,4‰1,4‰
1,8‰
1,1‰
1,1‰0,97‰
29‰
7,2‰
6,2‰
15,1‰
13‰
7,7‰0,87‰
En comparant l'évolution du nombre de nouveaux cas survenus lors des deux premiers semestres de 1996 et 1998, une différence significative apparaît. Jusque mi-96, l'évolution était parallèle pour les Français et les ressortissants étrangers. En revanche, à partir de mi-96, une cassure se produit : la baisse est plus importante chez les sujets Français que chez les étrangers : - 61% chez les premiers contre seulement - 44% chez les seconds, entre le 1er semestre 1996 et le 1er semestre 1998. Cette différence est encore plus marquée pour les sujets Africains (subsahariens - 32%, nord africains - 42%). Conséquence : la proportion de malades du sida non Français augmente (20% en 98 contre 14% en 96).
En revanche, si on regarde les décès par sida, la diminution est similaire : - 83% chez les nationaux et - 79% chez les étrangers. Cette proportion varie peu quelle que soit le sous-continent. Comme si, après le retard au dépistage et le moindre accès à une prise en charge précoce, l'accès aux soins devenait similaire pour toute nationalité lorsque la maladie se développe. Cette donnée contredit l'hypothèse d'une moindre compliance des sujets d'origine étrangère.
Enfin, la baisse du nombre de décès étant supérieure à celle du nombre de nouveaux cas de sida, le nombre de personnes vivantes malades du sida augmente. Ce qui implique des besoins accrus de soins et de traitement.
Intervention de Vincent JEANTILS
Je partage le constat montrant que les malades de nationalité étrangère ne sont pas moins compliants que les autres. Je regrette que seuls des chiffres sur les malades du sida soient disponibles, donnant une vision parcellaire. Des données reflétant mieux l'epidémie aujourd'hui seraient le nombre de personnes séropositives. Grâce à la file active du réseau sida dans mon département, j'ai accès à ces chiffres que je trouve nettement plus significatifs.
Florence LOT
La répartition par domicile montre une prédominance de l'Ile-de-France. Région d'accueil très importante pour les sujets de nationalité étrangère, notamment les Africains, cela ne signifie donc pas que les contaminations des sujets étrangers y sont plus nombreuses.
La répartition par sexe montre que les femmes représentent 25% des cas de sida déclarés depuis le début de l'épidémie chez les étrangers, alors que parmi les cas de sida chez les Français, il y a 16% de femmes. Cette différence est liée au mode de contamination hétérosexuel prépondérant observé chez les sujets d'Afrique subsaharienne et d'Haïti. Les modes de contamination sont généralement ceux observés dans les pays correspondant à la nationalité. Seuls les Maghrebins font figure d'exception : 37% des femmes et 46% des hommes de "nationalité" d'Afrique du nord et résidant en France ont été contaminés par usage intraveineux de drogues, alors que ce mode de contamination reste mineur dans les pays concernés.
intervention de Latefa IMANE, AIDES Fédération
Je voudrais signaler que dans des pays comme la Turquie ou le Maroc, j'ai pu constater que les gens ne déclarent pas toujours le vrai mode de contamination, préférant parler d'une voie hétérosexuelle plutôt que d'avouer un rapport homosexuel.
Florence LOT
En ce qui concerne la méconnaissance de la séropositivité, (voir tableau 2) on constate parmi les cas de sida, une proportion importante des sujets découvrant leur séropositivité au moment du diagnostic, surtout chez les sujets Africains.
TABLEAU 2
Parmi les cas de sida, Pourcentage de personnes découvrant leur séropositivité à l'occasion d'une première infection opportuniste, selon leur nationalité.
Origine
94-98
1997
Afrique subsaharienne
Afrique du nord
Haïti
Asie
Amérique (sans Haïti)
Europe
France51%
32%
46%
50%
36%
29%
22%63%
46%
44%
47%
38%
En fait, ces pourcentages sont "artificiellement" élevés (voir tableau 3). En effet, depuis 1996, le nombre de nouveaux cas de sida a baissé. Si on subdivise ce nombre total de nouveaux cas en 3 sous-groupes (personnes séropositives connues et traitées, personnes séropositives connues et non traitées et enfin personnes ne connaissant pas leur séropositivité), on voit que le premier sous-groupe a fort diminué en nombre, et le troisième à peine. Mais le fait que l'un des sous-groupes diminue fortement entraîne une hausse proportionnelle relative de l'autre. Le problème de la méconnaissance de la séropositivité ne semble pas s'aggraver mais reste préoccupant.
Comme pour les nationaux, les hommes sont moins au courant de leur statut sérologique que les femmes au moment du diagnostic de sida (44% contre 35%).
Question de Joshua ODONGO (Londres)
Comment les femmes sont-elles mieux dépistées ?
FL : Contrairement à la Grande-Bretagne, une loi française impose la proposition sytématique d'un test de dépistage VIH à toute femme enceinte. Et la quasi totalité accepte ce dépistage.
Tableau 3
Nombre de nouveaux cas de sida chez les étrangers par semestre de diagnostic selon la connaissance de la séropositivité et la prescription d'un traitement antirétroviral avant le sida.
Données redressées au 30 juin 1998 - Source RNSP
Florence LOT
Avant de conclure, j'aborderai le problème de la non prise en charge thérapeutique des personnes connues séropositives. Là encore, les pourcentages de personnes n'ayant pas bénéficié d'un traitement antirétroviral, avant le sida, sont plus importants parmi les cas de sida diagnostiqués en 1997 (voir tableau 4). Mais l'analyse en nombre absolu montre en réalité que le sous-groupe concerné diminue un peu, comme si l'information sur l'efficacité des nouvelles stratégies thérapeutiques avait eu un impact sur le recours aux soins des personnes jusqu'alors non prises en charge.
TABLEAU 4
Parmi les cas de sida, pourcentage de personnes séropositives connues et non prises en charge avant le sida, selon leur nationalité.
Origine
94-98
1997
Afrique subsaharienne
Afrique du nord
Haïti
Amérique (sans Haïti)
Europe
France49%
48%
66%
53%
37%
39%63%
61%
68%
53%
Question de Olivier BOUCHAUD, Hôpital Bichat
D'où tirez-vous ces données?
FL : Ces chiffres proviennent des DO de sida sur lesquelles figurent la date de la découverte de la séropositivité et la prise d'un traitement antirétroviral avant le diagnostic de sida. Ils concernent donc les malades à un stade avancé de la maladie uniquement.
Florence LOT
Je conclurai en rappelant que cette analyse est quelque peu réductrice. Une évaluation plus fine, pays par pays plutôt que continent par continent, prenant en compte l'évolution de l'épidémie dans la contrée d'origine, s'avère impossible, le nombre de cas étant alors faible. Une connaissance des cas de séropositivité, plutôt que des seuls cas de maladie sida, serait aussi préférable.
Finalement, le VIH est le reflet d'un accès plus difficile aux soins pour les étrangers.
Question de Omar HALLOUCHE, ALS, Lyon
Je travaille dans une association pour migrants dans la région Rhône Alpes et ne parviens pas à obtenir les chiffres concernant ces départements. Pourquoi sont-ils cachés et ne les avez-vous pas communiqués ?
FL : Au niveau départemental, chaque médecin inspecteur de DDASS reçoit un fichier avec toutes les variables concernant son département. Responsable de la base de données, c'est à lui de juger s'il veut les communiquer ou non.
Question de Vincent JEANTILS
Je ne comprends pas la difficulté pour diffuser ces chiffres. Les chiffres du nombre de personnes séropositives sont dignes d'attention. Les CISIH savent pour chaque région le nombre de personnes séropositives, et le mode de contamination mais pas la nationalité. De toute façon, je ne veux pas connaître cette dernière pour des raisons éthiques. De plus, pour éviter tout dérapage, la CNIL a été impliquée. Pourquoi ces chiffres ne sont-ils pas publiés ?
FL: Si l'effectif est très petit, la peur de la traçabilité des cas peut expliquer certaines réticences. En janvier 99, le RNSP sortira un rapport national sur le sida chez les étrangers, où l'ensemble des données seront publiées. Des problèmes matériels ont retardé sa parution.
Latefa IMANE, AIDES Fédération
Je m'oppose à ce que ces chiffres soient publiés dans tous les médias. Cela ne servirait à rien. En revanche, ils devraient être mis à disposition des associations de migrants. Ils servent d'argumentaire vis à vis des financeurs, des militants, et de la population concernée.
FL : La manière de communiquer pour éviter la stigmatisation est importante. Mais l'absence de visibilité empêche une prise de conscience et la mobilisation de moyens.
Question de Omar HALLOUCHE, ALS, Lyon
Ne serait-il pas intéressant d'analyser l'impact des ressources économiques pour expliquer certaines différences ?
FL : Cette analyse n'a pas été faite. Les données sur les catégories socio-professionnelles des cas de sida pourraient être analysées, en effet.
Intervention de Reda SADKI, Migrants contre le Sida
Communiquer ou ne pas communiquer est un faux débat. Dès demain, nous sortirons un communiqué de presse pour diffuser ces chiffres. Les communautés africaines et maghrébines sont en première ligne. Arrêtons la hantise de la stigmatisation qui sert de prétexte à l'immobilisme des pouvoirs publics et des associations sida. Les chiffres existent, nous les avons, où est le fric ? La DGS a débloqué, en 1998, 3 millions de francs répartis en 15 associations, dont une seule s'occupe spécifiquement de migrants. Ce n'est pas assez. On ne peut continuer à compter nos morts. Les chiffres doivent être largement diffusés comme moyen de pression politique.
