5151septembre 1999
"Au plan mondial, 370 millions de personnes infectées de façon chronique par le virus de l'hépatite B, 1,2 millions de décès liés à l'infection, 100 000 infectés chronique en France, 1000 nouveaux cas par an, 1000 décès incluant 15 hépatites fulminantes. Est-il légitime de vacciner sachant que 27 millions de Français ont déjà pu en bénéficier ?" lance le Pr Stanislas Pol.La réponse semble évidente à la lumière de ces chiffres. Le facteur limitant est la survenue des atteintes neurologiques de démyélinisation et les atteintes hématologiques.
Question d'un médecin du travail
La polémique autour du vaccin contre l'hépatite B entraîne des réactions de rejet de l'ensemble des vaccinations. Faudrait-il une information "grand public" plus étoffée ?
Stanislas Pol
C'est vrai que la politique des laboratoires a été très incitative et peut-être mal vécue.Françoise Degos
Les problèmes de la vaccination contre l'hépatite B ont provoqué une réaction de rejet de toutes les vaccinations. Ce phénomène aigu s'est désormais dissipé. La politique de vaccination instituée par les laboratoires a été assez agressive. Si les indications recommandées par les autorités de santé sont clairement définies (les nouveaux-nés, les adolescents et les sujets à risque), une bonne proportion de sujets de plus de 30 ans sont entrés dans la cible marketing des labos et ont été vaccinés pour des raisons plus économiques que préventives. Les laboratoires y ont largement contribué. Quelle doit-être la politique d'information ? Le Ministère n'est pas clair à ce sujet. Cependant, les nouveaux-nés représentent sans aucune discussion la vraie cible de la vaccination.Stanislas Pol
Donc, une vaccination systématique pour tous les enfants ?Françoise Degos
Le vaccin est déjà inclus dans le calendrier vaccinal et un pays comme l'Italie refuse l'accès des crèches aux enfants non vaccinés. Sans être aussi directif, il faudrait néanmoins cibler très largement les nouveaux-nés. D'autant qu'on admet que les anticorps anti HbS sont protecteurs pour toute la vie.Stanislas Pol
Comment rattraper la tranche des adolescents non protégés par la vaccination systématique des nouveaux-nés ?Françoise Degos
La vaccination à l'entrée en sixième poursuivait le but de rattraper les 10 ans de couverture insuffisante avant l'entrée en sixième des nouveau-nés des années 1990. Ainsi, lorsque tous les nouveaux-nés seront vaccinés, il n'y aura plus besoin de vacciner les adolescents.Les campagnes des fabricants de vaccins ont été mal faites et mal perçues et sont à mon sens à l'origine de la mauvaise image de la vaccination du nourrisson. En effet, les fabricants de vaccin ont beaucoup mis l'accent sur la vaccination de l'adolescent en associant l'hépatite B à une image de MST alors que peu d'informations concernaient la vaccination du nourrisson. Lorsqu'une mère emmenait son enfant chez le pédiatre, elle ne comprenait pas l'intérêt de vacciner un tout petit contre une MST. Il faut une information grand public provenant de structures indépendantes.
Jean-Claude Desenclos
Cette polémique est une opportunité pour les lobbies antivaccinaux. Les pouvoirs publics n'ont pas rappelé à l'ordre les laboratoires par rapport à la dérive de leur communication. La décision de vacciner le nourrisson et l'adolescent a été mal expliquée par le corps médical parfois peu informé des enjeux de santé publique. De plus, la population est plus sensible aux effets secondaires qu'à la maladie. Il existe des éléments sociologiques qui nécessiteraient une réflexion en profondeur avec des moyens dont ne disposent pas les autorités de santé.Stanislas Pol
On n'a pas remis en question l'intérêt de la vaccination antitétanique et antityphoïde alors qu'elles comportent des risques du même ordre. Il semble exister une spécificité vis-à-vis de la vaccination contre le VHB en négligeant les notions de maladie fréquente et parfois mortelle inhérentes à l'hépatite B.Jean-Claude Desenclos
Il est de plus en plus difficile de convaincre de vacciner (contre la rougeole par exemple) car le nombre des cas de maladie diminue alors que l'impact médiatique des effets secondaires l'emporte. D'autant qu'il persiste un doute scientifique sur la relation de causalité vaccination VHB-affection démyélinisante même si rien n'est démontré actuellement. Dans une analyse bénéfice/risque publiée dans le BEH, le bénéfice l'emporte largement sur le risque. Donc la décision ministérielle n'est pas rationnelle par rapport aux données scientifiques et techniques*.Françoise Degos
Effectivement, il y a des effets de société derrière cette controverse. La possibilité d'un phénomène de coïncidence est très probable mais aucun chiffre ne permet d'établir une relation de causalité. La courbe des atteintes démyélinisantes suit la distribution de la SEP (Sclérose en Plaques) pour la population non vaccinée dans les différentes classes d'âge. Or, en cas de relation avec la vaccination, on aurait dû retrouver davantage de cas dans les tranches d'âge les plus vaccinées.Cette opinion, qui n'est pas partagée par tous, a été très critiquée par Jacques Leibowitch qui a invoqué le principe de précaution et s'est opposé vivement à la vaccination, du moins chez l'adulte.
Stanislas Pol
En pratique, le doute légitime persiste. Individuellement, c'est un problème difficile à gérer. En revanche, la vaccination néonatale n'est pas remise en cause mais il est difficile de la recommander chez l'adolescent et l'adulte et la décision se fait au cas par cas en fonction des risques encourus.Françoise Degos
L'objectif affiché était d'éradiquer l'hépatite virale B en élargissant les indications. En cas d'arrêt de la vaccination, le VHB réapparaîtrait rapidement mais non immédiatement. C'est une responsabilité à prendre pour l'avenir, les chiffres présentés faisant le consensus des hépatologues. Il n'y a pas d'augmentation de la morbidité comme le prétend Jacques Leibowitch.
A noter que, dans le passé, la vaccination contre la coqueluche avait été incriminée puis innocentée dans la mort subite du nourrisson.Didier Jayle, directeur du Crips
Chez les personnes HIV+, quelles sont les recommandations vaccinales ? Le protocole à double dose vaccinale est-il validé ?Stanislas Pol
Il n'y a pas de consensus, il est conseillé de vacciner la population à risque dans la mesure où elle est naïve pour le virus de l'hépatite B. La réponse vaccinale dépend du statut immunitaire. D'où l'intérêt d'une vaccination précoce. Chez l'immunodéprimé, on obtient de meilleurs résultats en répétant les injections plutôt qu'en doublant les doses.
* Lire sur cette question l'analyse de William DAB dans Transcriptase n°73