5151septembre 1999
Trois questions débutent la session :Au cours de l'usage de drogues, la transmission ne se fait-elle que par injection ?
Le vote enregistre 60 % de Oui, 37 % de Non pour 133 votants. La majorité a tort car la voie nasale notamment peut être incriminée.Le taux de transmission sexuelle se situerait entre 15 et 40 %.
Oui pour 35 %, NON pour 55 %. La majorité a raison, le taux est inférieur à 10 %.Doit-on s'abstenir de faire une biopsie si les transaminases sont normales ?
Oui 27 %, Non 55 %. Là encore, la bonne réponse est majoritaire.Dr Alain Landau. Hôpital Broussais
L'histoire naturelle de l'infectionA l'échelon mondial, 200 à 350 millions de sujets sont infectés par le VHC. En France, on dénombre 400 à 700 000 patients.
Parmi les sujets immunocompétents, 80 % sont virémiques avec l'ARN viral détectable dans le sérum. La réplication du VHC est intra et extra-cellulaire, une donnée expliquant les manifestations extra-hépatiques. Les transaminases fluctuent et peuvent être normales malgré la positivité de la virémie.
L'hépatite aiguë symptomatique ne concerne que 5 à 10 % des cas. En revanche, les symptômes atypiques, surtout pseudogrippaux, affectent la moitié des sujets. Le premier marqueur virologique est l'ARN viral mesurable par PCR qualitative après 8 jours, la hausse des transaminases est décalée ainsi que la sérologie qui se positive 3-4 semaines après la primo-infection.
Dans l'histoire de la maladie, sur 100 patients infectés, 20 % en guérissent mais 80 % maintiennent une réplication détectable dans le sang après 6 mois.
En phase chronique, la progression n'est pas linéaire et dépend de cofacteurs, 15-30% des cas évoluent vers la cirrhose constituée et 3-7% vers le carcinome hépatocellulaire. Ainsi, une fois la cirrhose constituée, un sujet sur deux développe un cancer dans les dix ans.
Les cofacteurs d'aggravation qui réduisent la durée d'évolution vers la cirrhose sont l'âge supérieur à 40 ans, le sexe masculin, le mode de transmission et l'alcool. L'alcool a un effet délétère synergique qui s'exprime dès 30 g, soit trois verres. A partir de 60g chez l'homme et 40g chez la femme, le risque d'évolution vers la cirrhose est multiplié par 9 ou 10 et celui de cancer par 6.
La co-infection VHC-VHB réduit la multiplication du VHB mais accélère la progression vers la cirrhose et le cancer. La co-infection par le VIH augmente la virémie avec une évolution plus rapide vers la cirrhose. En revanche, des virus récemment décrits et qualifiés d'hépatotropes tels que le VHG et le TTV n'interfèrent pas.
Dr Hughes Aumaître, Hôpital Bichat
L'épidémiologie, les modes de transmissionLes études épidémiologiques dénombrent près de 600 000 personnes infectées dont moins d'un tiers connaissent leur statut sérologique. La transfusion représente 40 % des cas d'hépatite chronique C dans les pays développés mais le risque a diminué depuis 1991. Les usagers de drogues forme le deuxième gros contingent de personnes infectées. La prévalence de l'infection VHC oscille de 60 à 90 % dans la population des toxicomanes. L'infection s'acquiert très rapidement, le plus souvent dès la première année. En marge de l'échange de seringues, d'autres modes de transmission font intervenir les lésions secondaires à l'usage de crack et du cutter et la voie muqueuse intranasale par l'intermédiaire de la paille. Les autres modes de contamination sanguine (10-15 %) rassemblent l'hémodialyse, l'endoscopie surtout avec biopsies, la chirurgie et la transplantation avant 1991.
Il faut citer aussi le tatouage, l'acupuncture, le piercing, la scarification et les aiguilles souillées, ces deux derniers modes étant très importants dans les pays en développement. La transmission en milieu de soins existe mais elle est faible (2 %), intermédiaire entre celle du VIH (0,2 %) et du VHB (20-30 %). La transmission mère-enfant est faible, moins de 6 %. Elle survient préférentiellement en période périnatale surtout lorsque la charge virale est importante et en cas de co-infection avec le VIH.
Pour la transmission sexuelle, la prévalence augmente en cas de partenaires multiples. Il n'y a pas lieu de conseiller un changement des pratiques sexuelles du couple stable. En revanche, l'usage du préservatif est recommandé en cas de partenaires multiples et en période de règles.
Dans 20 % des cas, le mode de transmission reste indéterminé.
Dr Gilles Pialoux, Hôpital Rothschild
Co-infection VIH/VHC et alcoolL'impact de l'infection à VIH sur l'infection à VHC se traduit par une plus grande mortalité de cause hépatique et une virémie plus élevée. Le taux de cirrhose est à la fois plus important et de survenue plus précoce (5-8 ans versus 20 ans chez les monoinfectés). La réponse à l'interféron est moins bonne avec des risques d'interaction médicamenteuse de la ribavirine avec les antirétroviraux.
La prévalence est d'environ 17 % chez les patients VIH+ dans les services spécialisés. L'inquiétude est née des données de la Direction des Hôpitaux (voir histogramme p.8). En effet, elles révèlent que les sujets co-infectés sont moins bien dépistés et moins bien pris en charge. Dans une étude comparant 93 patients co-infectés par le VIH à 78 monoinfectés, tous assez immunodéprimés, l'atteinte histologique est plus importante dans le groupe des coinfectés avec une incidence supérieure de cirrhose (32/93 versus 11/78). La mortalité de cause hépatique est significativement plus importante dans le groupe des coinfectés qui compte également les complications les plus graves.
La principale hypothèse évoquée est l'impact de la restauration immune induite par les traitements antirétroviraux et plus spécifiquement les antiprotéases.
En pratique, la PCR qualitative permet de poser l'indication de biopsie. Dans le cas des co-infections, il est souhaitable de pratiquer une biopsie avant la mise sous traitement antirétroviral pour disposer d'un examen de référence. En cas d'élévation anormale des transaminases, une deuxième biopsie permet de faire le diagnostic. Dans le cas d'un patient VIH+ présentant une élévation anormale des transaminases avec une sérologie VHC négative, la PCR permet de démasquer les faux négatifs. Enfin, les critères de PBH doivent être uniformisés pour faire bénéficier ces patients des bithérapies.
Le rôle de l'alcool est mal évalué. Dans les trois études françaises présentées récemment au congrès d'hépatologie, l'alcool semble aggraver la fibrose et la cirrhose chez les sujets coinfectés mais avec des résultats hétérogènes.
Pr Françoise Lunel, CHU d'Angers,
Institut Alfred FournierAspects et suivis virologiques
Le VHC est le premier virus découvert par la biologie moléculaire. C'est un virus enveloppé à ARN. La coexistence de populations virales différentes favorisent la résistance aux antiviraux des souches les plus pathogènes. Parmi les 12 principaux génotypes, le sous-type 1b domine en France où il est impliqué dans 40-50 % des cas.
Dans les hépatites aiguës, il existe une fenêtre sérologique inférieure en général à 6 semaines. La meilleure méthode de diagnostic de l'hépatite aiguë repose sur la mesure d'ARN qui se positive avant l'apparition des anticorps. Les indications de la recherche d'ARN viral par les méthodes qualitatives sont l'existence d'une sérologie positive avant l'instauration d'un traitement par l'interféron, le diagnostic de l'infection chez l'enfant éventuellement contaminé par sa mère et la mise en évidence d'une réplication virale chez les patients aux transaminases normales avant la biopsie hépatique. La quantification de l'ARN viral est indiquée dans le bilan préthérapeutique mais elle n'est pas validée dans le suivi des traitements. Les indications du génotypage s'inscrivent également dans le bilan préthérapeutique. Il est probable que les AMM des bithérapies prendront en compte le génotype et la charge virale conditionnant la réponse au traitement.
Pr Stanislas Pol, Hôpital Necker
La prise en charge thérapeutique et les contre-indicationsTrois messages principaux :
Le traitement de référence est aujourd'hui la combinaison interféron-ribavirine d'après le résultat de deux études internationales.
Ces traitements permettent d'obtenir des guérisons chez un certain nombre de patients.
Devant un accident d'exposition au sang avec un diagnostic de contamination par PCR précoce, on peut discuter un traitement viral au moment où il semble le plus efficace dans le cours de la maladie.
L'éradication virale est-elle durable ? La réponse est OUI pour la majorité des patients.
Les tests virologiques permettent de prédire les réponses thérapeutiques. Les sujets avec des facteurs prédictifs de bonne réponse (virus non 1, virémie faible) doivent être traités pendant 6 mois. La durée est de 12 mois pour les virus de type 1 et les virémies élevées selon la conférence de consensus.
Est-il légitime de traiter tous les patients ?
Non, 2/3 des sujets gardent une maladie d'activité modérée et il est légitime d'attendre les stratégies thérapeutiques en devenir. Un essai multicentrique coordonné à Necker donne une idée des pistes actuellement investiguées : avec de fortes doses d'interféron au début du traitement, l'efficacité passe de 30 à 50 %. On attend beaucoup d'autres interférons notamment la forme pégylée à libération prolongée ou des schémas d'administration quotidiens.
Dr Rodolphe Ingold Institut de Recherche en Epidémiologie de la pharmacodépendance
Facteurs sociaux et comportementauxLes toxicomanes constituent une population marquée par la précarité et l'errance, autant de facteurs défavorables pour la prise en charge de la santé. Nous avons établi le rôle central de l'injection par rapport à la transmission du VHC dans la mesure où tous les sujets VHC positifs étaient ou avaient été des utilisateurs de seringues. Néanmoins, il existe une proportion relativement importante de toxicomanes ayant bénéficié des mesures de prévention qui sont positifs pour le VHC, une notion plaidant en faveur de la contamination indirecte.
Il existe pour l'usager un halo d'incertitudes autour de l'hépatite C. Elle est vue comme un accident de parcours, une fatalité clairement associée à la toxicomanie et impliquant la pratique de l'injection.
Mme Michelle Zizorn, SOS Hépatites
Le rôle des associations dans la préventionLa lettre de SOS Hépatites à l'intention de Bernard Kouchner demande en substance l'AMM pour la ribavirine et une étude sur les effets secondaires de la ribavirine et de l'interféron ainsi qu'un remboursement des tests de génotypage. Elle mentionne les points flous du consensus notamment le traitement des malades qui continuent l'alcool.
Stanislas Pol
Les effets secondaires sont tous rapportés dans les études. Deuxième point, la consommation d'alcool n'est pas stigmatisée mais participe à la détérioration hépatique. Avec le traitement, le risque d'acutiser des lésions liées à l'alcool et d'aggraver les lésions hépatiques augmente.Mr Pierre Perrier, Institut Alfred Fournier
Les campagnes de communication de l'InstitutLe 15 avril a été lancée la campagne nationale d'information et de sensibilisation du dépistage intitulée "Hépatite C, l'heure du dépistage". Elle a été lancée avec les seuls moyens de l'Institut Alfred Fournier, établissement spécialisé dans le dépistage et la recherche sur les MST, et du groupe Valdemars, organisme de presse. Elle se présente sous la forme de visuels et d'affichettes insérés à titre gratuit dans différents supports de presse médicale. Cette campagne sera complétée par d'autres actions réalisées avec certains partenaires comme le CRIPS Ile-de-France et SOS Hépatites avec le soutien du Ministère de la Santé.
Mr Bertrand Sachs chef de projet VHC, DGS
Présentation générale du plan national de lutte contre l'hépatite C du Secrétariat d'Etat à la santéLe souci de transversalité accompagne le lancement de la nouvelle campagne lancée par Mr Kouchner, le 22 Janvier 1999. Dans l'effort de communication, les publics sont bien ciblés : les usagers de drogues par voie IV et les transfusés antérieurs à 1991. Dans cette optique, les circuits médicaux apparaissent les plus pertinents avec le projet de distribution d'affiches, la diffusion d'un livret actualisé pour les médecins, un livret et un agenda pour les patients traités.
L'information ne doit pas être étendue au grand public, le risque d'effet pervers étant supérieur au bénéfice du fait du risque de mauvaise compréhension. En revanche, le travail de partenariat avec la presse sera en mesure d'informer le grand public. Une circulaire VHC mettra l'accent sur le travail en réseau, la formation, le renforcement des moyens des trente pôles français pour élargir la prise en charge au-delà des centres hospitaliers universitaires. Le 24 juin, une journée nationale fera le point sur les six premiers mois du plan national.
Sérologie VHC chez les patients atteints d'infection par le VIH - 1er semestre 1998
Source : DH - EO2 - DMI2
