5555novembre 2000
Existe-t-il un risque résiduel de transmission sexuelle sous ARV?
Le virus est présent sous forme de particule virale libre dans le liquide séminal. Le spermatozoïde n'est pas infectable mais des particules virales libres peuvent être collées à la surface du spermatozoïde. Elles proviennent soit d'un transfert passif du compartiment sanguin, soit d'une production locale dans le compartiment génital.
Dans cette étude publiée dans Aids en 1999, nous avons montré la présence d'ARN du VIH dans le compartiment séminal et dans le compartiment plasmatique.
Il y a donc une très bonne corrélation entre la charge virale dans le plasma sanguin et la charge virale dans le plasma séminal. Autrement dit, plus il y a de virus dans le compartiment sanguin, plus il y en a dans le compartiment génital.
Nous avons identifié 3 groupes de patients différents: un où malgré une charge virale dans le compartiment sanguin, il y a très peu de virus dans le compartiment génital; deuxième groupe où la corrélation est parfaite; et un troisième groupe où malgré une charge virale peu élevée dans le compartiment sanguin, il existe une charge virale dans le compartiment séminal particulièrement importante (environ 1 log de plus).
Toutes ces données s'accordent pour montrer que le traitement ARV implique une baisse du taux d'ARN dans le liquide séminal (< 200 copies/ml) mais avec une persistance de cellules infectées.
De plus, une étude publiée dans le JAMA en 1999 a montré une persistance de la réplication virale résiduelle détectable chez les patients sous HAART. Certains facteurs locaux influencent la présence du VIH dans le sperme -les urétrites et les ulcères génitaux- qui diminue après antibiothérapie. Une inflammation locale peut réactiver la charge virale.
En ce qui concerne les résistances, la réplication virale résiduelle sous traitement dans le compartiment spermatique peut induire au long cours des phénomènes locaux de résistance et l'association d'une réplication virale résiduelle locale à une moins bonne diffusion des ARV peut conduire à l'émergence de nouveaux problèmes comme le risque de transmission sexuelle de souches résistantes.
Chez les femmes, la fréquence de positivité d'ARN VIH atteint 75% dans les sécrétions génitales hors traitement. Comme pour les hommes, il existe une corrélation entre l'ARN VIH retrouvé dans les sécrétions génitales et l'ARN VIH retrouvé dans le compartiment sanguin.
Dans la seule étude réalisée (Bélec/ Broussais) chez 54 femmes traitées ou non, 75% présentaient une positivité ARN VIH hors traitement, 67% sous monothérapie, 17% sous bithérapie, et 11% sous trithérapie efficace.
En conclusions, en ce qui concerne l'impact des ARV sur les risques de transmission sexuelle, il existe une réduction importante et évolutive du risque infectieux sous traitement, plus faible dans les six premiers mois, plus forte au-delà. Malgré tout, le compartiment sanguin n'est pas toujours le reflet du compartiment génital.
Les résistances
Le 1er cas de transmission de virus AZT résistant en primo infection a été décrit en 1992, le 1er cas de transmission materno-foetale d'un virus résistant à l'AZT l'a été en 1994, comme le 1er cas de virus résistant à un NNRTI (Névirapine), et les permiers cas de virus résistants aux inhibiteurs de protéase l'ont été en 96-97.
Pour l'AZT, on avait en 88-91 4% de souches résistantes, 10% en 1992, et 13% en 94. En France, on enregistre 6% de virus résistant à l'AZT, 4% au 3TC (18% et 6% à Marseille mais il s'agit d'une cohorte de toxicomanes).
Pour les inhibiteurs de protéase, on a 3% de virus résistant aux Etats-Unis, et 9% à Marseille avec toujours la même réserve.
Aux Etats-Unis, chez les personnes contaminées entre 1995 et 1998, 12,5% de patients sont résistants à au moins un analogue nucléosidique, 7,5% aux NNRTI et 2,5% aux inhibiteurs de protéase.
La cohorte primo infection de l'ANRS qui regroupe 167 patients inclus entre 1996 et 1999, trouve 7% de patients résistants à au moins un inhibiteur nucléosidique, 1,2% aux inhibiteurs non nucléosidiques et 3,5% aux inhibiteurs de protéase. Dans cette même cohorte, en 1996, on avait 5% de virus résistants aux NRTI contre 13,6% en 1999 tandis que pour les inhibiteurs de protéase, on avait 4,2% de virus résistants en 1997 contre 5% en 1999.
En ce qui concerne la transmission de virus multirésistants (à au moins 2 classes de médicaments), une étude canadienne publiée dans Aids 2000 trouve 9,9% de patients multirésistants (contre 2,4% dans la cohorte française).
En conclusion, il n'y a pas d'augmentation significative en termes de prévalence des souches résistantes mais une association plus fréquente des mutations qui induisent des résistances à plusieurs classes de médicaments. Il ne faut donc en aucun cas retarder la mise sous traitement mais il faut l'adapter en cas d'échec de première intention.
La surcontamination existe-t-elle
A propos du seul cas documenté présenté à San Francisco: Le patient A était asymptomatique depuis 8 ans avec une charge virale indétectable. Il a été surcontaminé par relation sexuelle avec une personne symptomatique qui avait un long passé de traitements prolongés (patient B). La charge virale du patient A a alors augmenté, son taux de T4 a baissé, et sa maladie a évolué. L'analyse pratiquée après coup a montré qu'il était dès lors porteur de son propre virus et de virus provenant du patient B. Il existe donc des arguments en faveur d'une surcontamination: l'existence d'une coinfection par des virus de sous-types différents, l'augmentation de plus en plus importante des virus recombinants de sous-types différents (9 sous-types et 3 sous-types recombinants), la progression plus rapide de la maladie lors d'expositions répétées, et les superinfections décrites dans les modèles simiens.
Mais il existe aussi des arguments contre ou plutôt indirects: la diminution de l'expression de CD4 à la surface cellulaire par la protéine Nef, le blocage de la retrotranscription tardive, la protection en cas de superinfection d'au moins 8 semaines après la première infection (chez 32 macaques infectés), la vaccination de singes rhésus par un virus atténué (SIV mac délété de la protéine Nef) et qui ont été protégés d'une surinfection par voie vaginale pendant 61 semaines, et enfin le rôle de l'immunité cellulaire chez des femmes multi-exposées comme les prostituées de Nairobi.
Le phénomène de surcontamination existe sans doute. Il est peut-être sous-estimé et on ne sait s'il est délétère pour le patient car il est très multifactoriel. Enfin, il faut prendre en compte la contamination par des virus résistants.
Questions de la salle
JChristophe Martet:
La disparition des cellules cytotoxiques (CTL) chez les personnes sous traitement ne favorise-t-elle pas le risque de surcontamination?
Marie-Laure Chaix:
Chez les femmes multi-exposées de Nairobi, on a remarqué que lorsqu'elles arrêtaient de s'exposer, elles s'infectaient plus facilement que quand elles s'exposaient régulièrement.
Monique Bourdais, Aide sociale à l'enfance, Paris:
Y-a-t-il des nouveautés dans le traitement des enfants, notamment en ce qui concerne le risque de maladies mitochondriales.
Marie-Laure Chaix:
On sait que l'association AZT-3TC et les inhibiteurs nucléosidiques ont une toxicité mitochondriale. Mais nous n'avons pas de données sur les enfants traités.
Anne Laporte:
Faut-il proposer des antiprotéases dans le traitement post-exposition?
Marie-Laure Chaix:
Le virus risque de passer rapidement dans le compartiment sanguin, donc je pense que oui.
Danielle Messager:
Dans quelle indication utiliser les tests génotypiques?
Marie-Laure Chaix:
En cas d'échec de deuxième ou troisième intention ou de multi-échec, pas en cas d'échec de première intention, mais aussi chez les femmes enceintes pour la prévention de la transmission materno-foetale et chez tous les enfants infectés.