5656décembre 2000
QUARANTIEME RENCONTRE DU CRIPS
L’approche anglaise est unique, souple, et éclectique: l’héroïne et la méthadone font partie d’une série de choix de traitements possibles.
La méthadone prise oralement est considérée comme la meilleure forme de substitution et de maintenance car elle est facile à administrer, elle a une durée d’action satisfaisante, elle est sûre et efficace.
Mais elle ne convient pas à tous car certains toxicomanes ne sont pas prêts à renoncer à l’héroïne.La prescription d’héroïne est aussi perçue comme un moyen de diminuer les coûts individuels et sociaux de la dépendance aux opiacés.
Tout médecin peut en prescrire pour traiter des problèmes de santé autres que la toxicodépendance mais seuls certains sont habilités à le faire pour le traitement de l’addiction. Sa prescription est peu réglementée et soumise à une surveillance limitée mais peu de patients en reçoivent et peu de recherches sont encore menées sur la prescription d’héroïne dans le traitement de la dépendance aux opiacés.
Enfin, son extension n’intéresse que peu de cliniciens, de responsables politiques ou de centres de traitement.
Pour résumer, le cadre juridique et réglementaire peu contraignant n’a pas suscité de recours systématique à la prescription d’héroïne.De nombreux pays envisagent de prescrire le produit aux héroïnomanes. La Suisse, les Pays-Bas, l’Allemagne, l’Espagne et l’Australie ont proposé des protocoles thérapeutiques. L’héroïne est actuellement prescrite en Suisse et aux Pays-Bas mais aux seules fins de recherches. La Grande-Bretagne est donc le seul pays où de telles prescriptions sont actuellement possibles.
La prescription d’héroïne et de morphine injectable existe dans notre pays depuis 1920, si elle peut permettre au patient de “mener une vie utile”. Entre 1920 et 1950, seules 50 à 100 personnes en recevaient pour traiter leur dépendance et, jusqu’en 1968, tous les médecins étaient habilités à le faire.
Dans les années 60, le nombre d’usagers d’héroïne pharmaceutique prescrite obtenue sur le marché illicite -fruit d’un détournement des prescriptions médicales- n’a cessé d’augmenter.
En 1968, les autorisations de prescription ont donc été limitées aux seuls médecins détenteurs d’une licence. Entre 1970 et 1990, le nombre de prescriptions d’héroïne a chuté -au profit de la méthadone injectable puis orale- pour ne plus concerner que 150 à 200 patients par an contre 1000 lors du pic des années 60.
La licence est délivrée tous les 3 ans par le ministère de l’Intérieur avec accord de celui de la Santé. En pratique, seuls les psychiatres rattachés aux centres de traitement de la toxicomanie du National Health Service (NHS) en bénéficient. Il n’existe pas de politique nationale, pas de protocoles de traitement, pas de consensus sur les critères d’admissibilité des patients, ni de limite légale au nombre de doses à rapporter chez soi, ou de dose limite légale de prescription. Le service des Stupéfiants surveille de loin les prescriptions abusives. Les médecins ne sont pas tenus de demander l’autorisation pour faire une ordonnance et il y a peu de garde-fous pour s’assurer que l’héroïne est bien utilisée par ceux à qui elle est prescrite.
Qui prescrit?
Environ 100 médecins du NHS -dont 40 à Londres- sont actuellement titulaires d’une licence mais tous n’exercent pas leur droit à prescrire de l’héroïne. Ils sont très peu en Ecosse et en Irlande du Nord. Vingt médecins sont à l’origine de la majorité des prescriptions.
A qui?
Environ 400 patients, certains depuis 20 ans. Mais bien que la prescription de méthadone augmente, celle d’héroïne reste faible et stable. La méthadone représente actuellement environ 96% des prescriptions de traitements de substitution, contre 1 à 2% pour l’héroïne.
Comment?
Prescrite par des médecins rattachés à des dispensaires spécialisés, l’héroïne est délivrée par des pharmacies de quartier (avec des tampons et de l’eau) pour être administrée chez soi sans surveillance. La plupart des “clients” vont la chercher tous les jours à la pharmacie. L’héroïne est prescrite sous forme de poudre sèche en ampoule de 10, 30 et 100mg pour l’injection intraveineuse. Des comprimés sont aussi disponibles, ainsi que des cigarettes imprégnées d’héroïne, de la poudre, et de l’héroïne en solution. La fourchette des doses prescrites se situe entre 10mg et 1000 mg/jour.
Aujourd’hui, le débat se poursuit mais ce n’est pas une question prioritaire. Personne ne demande d’augmentation du nombre de prescriptions, et la plupart des médecins hésitent à en prescrire à plus de patients, sans doute pour des raisons de coût et de préférence pour d’autres traitements non injectables, en particulier pour la méthadone orale. Les cliniciens avancent que la prescription de méthadone orale est justifiée par des résultats scientifiques, ce qui n’est pas le cas pour l’héroïne. Faute de preuve, l’héroïne est donc reléguée au second plan mais la recherche clinique nécessaire n’intéresse pas les spécialistes de la question. Seules 6 études empiriques ont été menées sans fournir la preuve des avantages sanitaires et sociaux de la prescription d’héroïne.
Conclusion
Au Royaume-Uni, l’héroïne continue d’être prescrite de manière très différente de celle des autres pays. Etant données les circonstances, on s’attendrait à ce qu’elle soit prescrite à un plus grand nombre et que plusieurs enquêtes soient menées sur son efficacité. Mais il n’en est rien. Nous avons besoin d’essais contrôlés et comparés pour répondre aux questions suivantes: pourquoi est-elle si peu prescrite? par qui? à qui? comment? pourquoi y a-t-il si peu de recherches ? Le débat actuel sur la prescription d’héroïne sera enrichi par la description détaillée des politiques nationales et des pratiques. Nous menons actuellement des recherches pour tenter d’y voir plus clair.