5656décembre 2000
QUARANTIEME RENCONTRE DU CRIPS
L’expérience suisse est très différente, très réglementée, très suisse dans un sens.
La Suisse compte 8 millions d’habitants dont 30 000 usagers de drogues. La politique fédérale se caractérise par 4 piliers: la prévention, le traitement, la réduction des méfaits et la répression. L’offre de traitements est très diversifiée (sevrage, centres résidentiels…), avec environ 16 000 personnes sous traitement de maintenance à la méthadone pour l’année dernière. Mais les problèmes rencontrés par les scènes ouvertes de Zurich et de Berne ont amené le gouvernement à réfléchir sur une prescription médicale d’héroïne et à autoriser les premiers essais en 1992. Les premiers programmes ont commencé en 1994 avec, comme objectif, d’atteindre les toxicomanes ayant échoué plusieurs fois dans les traitements conventionnels, de les garder, d’améliorer leur santé, de diminuer la consommation d’héroïne et, à plus long terme, l’abstinence. Ces programmes dépendent de l’Office fédéral de la santé publique qui évalue les centres, va voir sur place comment ils fonctionnent et coordonne la recherche sur les effets secondaires et les études pharmacologiques. L’évaluation indépendante des programmes menés en Suisse a été confiée à des experts de l’OMS.Genève compte 40 000 habitants, entre 2500 et 3000 toxicomanes dont environ 1500 sont sous traitement. Le PEPS (programme expérimental de prescription de stupéfiants) a ouvert en septembre 1995 avec une équipe multidisciplinaire (1 psychiatre à plein temps, 1 interniste, 1 assistante sociale à mi-temps et 6 infirmiers pour encadrer 40 à 50 personnes). Il est ouvert 7 jours sur 7, 3 fois par jour (7h30-9h00, à l'heure du déjeuner, 17h00- 20h00). Les patients, qui injectent seuls ou avec l’aide d’un infirmier, viennent sur place. L’héroïne est aussi fournie sous forme de comprimés oraux et les patients peuvent demander de la méthadone pour la journée, le week-end ou les vacances, par exemple. Tous ont un infirmier référent qu’ils voient au moins une fois par semaine, et peuvent participer à des groupes thérapeutiques, ou bénéficier de consultations et traitements psychiatriques. La prise en charge est très individualisée.
En ce qui concerne les critères d’admission, il faut être âgé d’au moins 18 ans, être dépendant depuis au moins 2 ans, en mauvais état de santé du fait de la toxicomanie, avoir rencontré au moins 2 échecs thérapeutiques documentés (par exemple avec de la méthadone suffisamment dosée). Il faut également renoncer au permis de conduire, et résider depuis au moins 18 mois à Genève.
La Suisse compte actuellement 16 centres de prescription d’héroïne qui fonctionnent de manière très différente. Ils peuvent être publics et universitaires (comme le PEPS de Genève), dépendre d’une association, être un lieu indépendant, intégré à un centre de maintenance méthadone, voire même au sein d'une prison. Ces programmes offrent chacun entre 30 et 550 places.
Selon l’évaluation menée sur les 2 premières années (1994-96, soit 1146 patients), le groupe cible a été atteint, il n’y a pas eu de problème avec l’entourage et pas d’overdose mortelle. La prescription d’héroïne est donc faisable et sûre -avec des taux de "rétention en traitement" de 89% à 6 mois et de 69% à 18 mois-, elle améliore significativement la santé physique, psychologique et sociale, et diminue l’activité criminelle et la consommation d’héroïne illicite.
Afin d’évaluer l’efficacité par rapport à d’autres traitements, l'équipe de Genève a entrepris une étude randomisée qui a démarré au tout début du programme. Dans le groupe héroïne, 25 personnes sur 27 ont achevé 6 mois de traitement avec une dose moyenne de 500 mg/jour tandis que, dans le groupe contrôle 19 sur 22 ont reçu de la méthadone. A l’issue de cette période, les deux groupes allaient mieux avec un plus grand bénéfice dans le groupe héroïne en ce qui concerne le fonctionnement social, la santé mentale, le nombre de tentatives de suicide et les revenus illégaux. Mais cette étude ne tenait pas compte des différents niveaux de services associés. La prescription d’héroïne permet, en effet, d’offrir aux patients des services psychosociaux associés et de les voir régulièrement. L’évaluation du groupe d’experts de l’OMS, en 1999, s’est ainsi montrée globalement d’accord avec ces conclusions en soulignant cependant qu’on ne savait quel avait été le rôle exact de l’héroïne, et si le bénéfice était imputable à l’héroïne seule ou à l’ensemble du programme.
Au total, sur 1700 personnes traitées jusqu’à fin 1999, l’âge moyen à l’entrée était de 31,9 ans, 35% sont en traitement depuis plus de 4 ans et 50% ont connu une amélioration dans tous les domaines. Les facteurs d’échec sont surtout la polytoxicomanie, notamment l’alcool, le cannabis et les benzodiazépines qui sont associés à un mauvais pronostic. On commence d’ailleurs à parler de critères d’exclusion, en particulier à l’égard de patients ayant un problème de consommation de cocaïne.
Le coût est d’environ 50-55 francs suisses (200 FF) par jour, dont 30% sont pris en charge par la Caisse maladie, 25% par le patient et le reste par les cantons, les communes et la Confédération.
La prescription d’héroïne a été autorisée par la Chambre fédérale en octobre 1998 jusqu’à décembre 2004 et cette décision a été confirmée, en 1999, par votation.
Les objectifs de l’Office fédéral de la santé publique sont désormais d’améliorer la qualité des services (prévenir le "burn out" des équipes, améliorer la gestion des établissements, développer des standards de qualité…), de publier des directives dans un “manuel de traitement avec prescription d’héroïne” (déjà paru en Allemand, la version française est attendue début 2001), de développer les recherches, et d’enregistrer la substance -la diacéthylmorphine- comme un médicament.
Quant au PEPS, il veut s’intéresser au devenir des patients ayant quitté le programme et à ceux qui consomment de la cocaïne.
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