5858juillet 2001
42ème RENCONTRE DU CRIPS
Immunothérapie et VIH :
Interleukine 2 pour tous?
Pr
Jean-François Delfraissy, Chef du Service de Médecine
Interne, Hôpital Bicêtre
Intérêt de l'Il2 dans les stratégies vaccinales
Les traitements antirétroviraux posent trois types de
problèmes:
- les effets secondaires à court et long terme;
- l'observance;
- les résistances.
Le but des stratégies thérapeutiques est d'obtenir un équilibre virus/hôte, sachant qu'une des inconnues actuelles est la restauration immunitaire spécifique du VIH sous traitement antirétroviral.
On connaît des personnes exposées mais non infectées, dont la réponse immune spécifique est augmentée. Chez les ALT (Asymptomatique à long terme), la réponse immune médiée par les CD4 et les CD8 est présente, la réplication du VIH se produit mais elle est contrôlée. Ces personnes aboutissent donc "naturellement" à l'équilibre recherché par les stratégies thérapeutiques.
L'objectif est d'essayer d'obtenir grâce à l'immunothérapie un état asymptomatique à long terme chez des patients sous traitement antirétroviral.
La vaccination thérapeutique est une immunothérapie active spécifique qui utilise le vaccin comme outil pour stimuler la réponse immune anti VIH des patients sous traitement antirétroviral efficace.
L'outil vaccin n'est pas encore optimal mais on commence à faire des essais. Il existe plusieurs types de vaccins: des vaccins recombinants, des lipopeptides, des virus vivants atténués, des virus inactivés (Rémune), des vecteurs viraux dans lesquels sont exprimées des portions de gènes du VIH (canarypox), des vecteurs de type ADN intégrant par génie génétique des gènes de protéines d'enveloppe et/ou du corps du virus.
En quoi l'Il2 peut-elle être intéressante pour accompagner une stratégie vaccinale ?
Dans plusieurs modèles animaux, l'adjonction d'Il2, après la vaccination, permet une meilleure immunogénicité. Chez l'homme, une étude menée chez les insuffisant rénaux qui ne répondent pas à la vaccination contre le VHB a montré qu'en ajoutant une cure d'Il2 à la vaccination, cette réponse se développait.
Plusieurs essais d'immunothérapie active sont en cours à l'ANRS. Deux utilisent l'Il2 en plus du vaccin (essais Vaccil-2 et Primovac).
A l'arrêt du traitement, quelles vont-être les conditions de reprise de la réplication et la relation avec le type de réponse immune qu'on aura pu obtenir?
Les résultats de ces essais devraient intervenir dans le courant de l'année 2002 et permettront de décider si cette approche doit être poursuivie ou pas.
Perspectives de l'Il2
La grande question est de démontrer le bénéfice clinique de l'Il2.
Pour des personnes dont les CD4 sont en dessous des 200, le bénéfice est clair. Mais pour les autres, quel bénéfice apporte l'Il2 en termes de qualité de vie? Il s'agit, on l'a vu, d'un traitement lourd, qui nécessite souvent des arrêts de travail répétés.
Il est malheureusement difficile de démontrer ce bénéfice clinique car il s'évalue en "creux", en termes d'événements "non survenus", ce qui est toujours moins parlant qu'une évaluation en termes d'événements survenus.
Si l'on prend l'ensemble des recommandations officielles sur les traitements antirétroviraux, il n'existe rien sur l'Il2, aussi bien en France qu'aux Etats-Unis.
Dernièrement, à la demande du laboratoire Chiron, producteur de l'Interleukine 2, deux groupes d'experts (français et américain) ont travaillé indépendamment sur les indications de celle-ci. Ils sont tombés d'accord sur l'intérêt de l'Il2 chez des patients sous antirétroviraux avec une charge virale bien contrôlée et des CD4 restant inférieurs à 200.
Mais est-ce si important de faire remonter les CD4 au-dessus de 300 par exemple? Ce pourrait l'être dans le cadre d'une stratégie thérapeutique: un taux de CD4 plus élevé permettrait des arrêts thérapeutiques et de gagner du temps sur les traitements lourds. On commence à y penser. Mais ce n'est pour l'instant qu'une piste de réflexion.
On peut avoir un regret: que des essais comportant une thérapie antirétrovirale plus légère, de type bithérapie, associée à de l'Il2, n'aient pas été mis en place afin de déterminer si ce type de stratégie thérapeutique a des résultats comparables aux multithérapies (HAART). Cette étape n'a pas été faite et ne pourra malheureusement plus se faire.
Une dernière question non résolue se pose quand les CD4 sont inférieurs à 200 : la charge virale doit-elle être parfaitement contrôlée pour envisager une cure d'Il2 ? Ou peut-on envisager ces cures chez des patients dont la charge virale ne l'est pas complètement, c'est-à-dire chez des patients en échec thérapeutique ?