5858juillet 2001
42ème RENCONTRE DU CRIPS
Immunothérapie et VIH :
Interleukine 2 pour tous?
Serge
Le Coz, Actions Traitement, Groupe interassociatif TRT5
Le point de vue des associations
Face à l'Il2, les associations sont passées par plusieurs phases.
Avant l'époque des trithérapies, les essais montraient des remontées des CD4 mais sans charge virale contrôlée. Les bénéfices ne paraissaient pas évidents par rapport aux effets secondaires, d'autant que l'on constatait des petites remontées de charge virales à chaque cure. Tout le monde était très sceptique.
On se posait aussi la question de savoir si ces nouveaux CD4 induits par l'Il2 étaient fonctionnels. On sait maintenant que oui.
On s'est aussi aperçu que les effets secondaires de l'Il2 sont prévisibles et peuvent être gérables. Il a alors paru important aux associations d'offrir ce produit aux personnes qui ont une charge virale bien contrôlée mais dont les CD4 restent obstinément au-dessous de 200.
A l'heure actuelle, la grande perspective et le grand espoir pour les personnes atteintes est de pouvoir arrêter, au moins momentanément, le traitement antirétroviral. Les associations suivent donc de très près les protocoles d'interruption thérapeutique qui font appel à l'Interleukine 2.
Les associations sont également attentives aux essais qui sont en train de se mettre en place sur l'utilisation de cette hormone dans le traitement de l'hépatite C, avec ou sans coinfection par le VIH.
L'attitude vis-à-vis de ce produit a beaucoup évolué. On en voyait surtout les effets secondaires. On les voit toujours, mais aujourd'hui, on en voit surtout l'intérêt.
Anne-Laure Marie :
Un traitement par Il2 avant la trithérapie est-il
envisageable?
Jean-François Delfraissy :
Il faut savoir qu'en France, 87% des patients suivis en milieu
hospitalier sont déjà traités. Mais il faut
replacer cette question dans une perspective plus
générale. Maintenant, les patients envisagent
l'infection à VIH et son traitement dans la durée,
comme une maladie chronique dont les indications
thérapeutiques ont tendance à baisser.
La priorité est d'obtenir une défense personnelle
correcte par les CD4 et de la maintenir le plus longtemps possible.
Tel est le but, quelle que soit l'approche thérapeutique:
antirétroviraux, interruptions thérapeutiques,
immunothérapie.
On peut envisager l'Il2 avant les arrêts pour permettre de
mieux contrôler ces arrêts. Des essais dans ce sens sont
en cours d'élaboration et devraient démarrer
début 2002.
D'autre part, chez des patients qui ne sont pas encore
traités, pourquoi ne pas envisager de faire remonter des CD4
pour les maintenir à un niveau qui permettrait d'attendre dans
des circonstances "confortables"? L'essai ESPRIT tentera de
répondre à cette question, mais pour une seule frange
des patients. C'est de toute manière une idée
intéressante car, après l'Il2, la baisse des CD4 est
identique à celle constatée dans l'infection
"naturelle", c'est-à-dire d'environ 70-80/an. Elle n'est pas
plus rapide. On garderait en réserve des interventions
thérapeutiques, y compris par des antirétroviraux de 2e
et 3e génération. C'est un concept qui était
inimaginable il y a un an et qui est encore très peu
imaginable par beaucoup de médecins infectiologues. Mais c'est
une idée qui mérite d'être creusée.
Serge Le Coz :
J'ai l'impression que les patients ont dépassé
l'image "négative" de l'Il2 et commencent à en voir les
aspects positifs.
Anne-Laure Marie :
Le Pr Delfraissy a parlé tout à l'heure d'essais
qui n'ont pas été mis en place en 1997/98 car la
trithérapie faisait preuve d'une telle efficacité par
rapport à la bithérapie qu'il était difficile de
proposer moins. Est-ce qu'aujourd'hui de tels essais seraient
envisageables et intéressants?
Laurence Weiss :
On a tous des patients qui vont bien sous bithérapie. On
leur propose en priorité l'essai ESPRIT. Mais proposer
maintenant un essai trithérapie versus bithérapie+Il2
serait encore très difficile. Ni les médecins ni les
patients n'y adhèreraient.
Serge Le Coz :
C'est vrai mais notre attitude évolue. On connaît
tous des patients qui ont une bithérapie+Il2, une charge
virale contrôlée et des CD4 magnifiques. Cela fait
réfléchir!
Didier Jayle :
Comment peut-on expliquer que des cures de 5 jours
espacées ont un effet à long terme?
Laurence Weiss :
La durée de 5 jours des cycles d'Il2 vient du fait que si
la concentration en Il2 est importante, le récepteur Il2
à la surface des CD4 disparaît au bout de quelques
jours. Il n'y a donc plus de réponse CD4 à l'Il2.
Pendant les 5 jours, les CD4 prolifèrent beaucoup. D'autre
part, leur survie augmente. Ce qui, au fur et à mesure des
cycles, accroît leur pool.
Jean-François Delfraissy :
Par contre, on a assez peu d'études comparatives pour
expliquer les espacements de cures de deux mois. Autre question: les
doses. On utilise en majorité des doses intermédiaires,
une sorte de compromis entre les doses très
élevées utilisées en cancérologie et les
effets secondaires. Mais il existe deux groupes dans le monde qui
travaillent avec de toutes petites doses, soit journalières,
soit tous les deux jours.
Gustavo Gonzalez-Canali :
Est-ce que pour mesurer les effets, tant immunologiques que
cliniques et virologiques de l'Il2, on n'aurait pas besoin d'autres
marqueurs que la charge virale?
Jean-François Delfraissy :
Avec les antirétroviraux dont nous disposons actuellement,
nous savons que nous ne pouvons pas éradiquer le virus. Il
faut attendre d'autres molécules pour tenter de
réaborder cette question. D'autre part, ce sont des
médicaments efficaces dans 70% des cas, mais avec un certain
nombre de difficultés sur le long terme. Quand on traite, on
doit traiter le plus efficacement possible et avec comme objectif de
faire baisser le plus longtemps et le plus possible la charge virale.
Ce n'est pas contradictoire de dire que ce n'est pas suffisant, que
ce n'est pas le seul objectif comme on l'a cru pendant une longue
période. D'autres objectifs sont apparus parce qu'ils
s'inscrivent dans la durée comme la conservation de la
réponse immunitaire le plus longtemps possible, grâce
à l'immunothérapie ou aux interruptions
thérapeutiques. On est dans de véritables
stratégies thérapeutiques complexes, dont il va
être difficile de montrer l'efficacité.