5858juillet 2001
42ème RENCONTRE DU CRIPS
Immunothérapie et VIH :
Interleukine 2 pour tous?
Quel est l'intérêt de l'Il2 chez les enfants ? J'ai entendu dire que les effets secondaires étaient plus importants chez eux.
Laurence Weiss :
Il existe très peu de données sur les enfants.
Jean-François Delfraissy :
Moins de 50 enfants ont reçu de l'Il2 dans le monde. Les
effets secondaires sont comparables mais beaucoup plus mal ressentis.
Catherine Dollfus :
Un traitement antirétroviral efficace suffit chez l'enfant
à faire remonter les CD4. Le créneau d'utilisation de
l'Il2 est donc extrêmement marginal. Les protocoles
proposés, en particulier aux Etats-Unis, l'ont
été pour des enfants ayant déjà un bon
taux de CD4 et une charge virale contrôlée. Le groupe
pédiatrique français ne se sent pas prêt à
entrer dans ces protocoles, compte tenu des contraintes
énormes et des bénéfices non encore
documentés chez l'adulte. Ce que ce groupe essaye d'obtenir,
c'est un accès à l'Il2 pour les rares enfants dont les
T4 ne remontent pas, quelle que soit leur charge virale.
Jean-François Delfraissy :
Les résultats des traitements antirétroviraux, en
termes de charge virale contrôlée, sont très
différents chez l'enfant et chez l'adulte. 60 à 70% des
enfants ont, sous traitement antirétroviral, une charge virale
non ou mal contrôlée, pour des raisons diverses. Ce sont
des enfants qui ont un assez bon résultat immunologique en
termes de CD4, mais un moins bon résultat virologique. C'est
une situation qui pourrait, somme toute, être obtenue avec de
l'Il2.
Il y a peut-être, là aussi, une réflexion de
stratégie de long terme à envisager. Il faut savoir
quitter la démarche du traitement antirétroviral
à court terme et s'inscrire dans des stratégies
à long terme, y compris chez l'enfant.
Gérald Sanchez, groupe coinfection d'Act Up-Paris :
La molécule est intéressante pour les patients
coinfectés chez qui il est plus difficile de faire remonter
les CD4. D'autre part, un nombre de CD4 suffisant est important pour
la réponse au traitement anti-VHC. Alors pourquoi tous les
essais sur l'utilisation de l'Il2 dans l'infection à VHC
subissent-ils un retard? C'est une chose que les patients et
nous-mêmes ne tolèreront pas longtemps.
Laurence Weiss :
Deux essais ANRS sont prévus en France d'Il2, en
association avec le traitement anti-VHC "classique"
(peg-interféron + ribavirine). En effet, il n'y a que 30% de
répondeurs à long terme au traitement antiviral et on
espère que ce pourcentage augmentera avec l'ajout d'Il2.
Actuellement, il est difficile d'obtenir de l'Il2 pour ces essais car
Chiron se concentre sur l'AMM* pour les patients VIH à moins
de 200 CD4. On est, de ce fait, un peu bloqués, mais
j'espère que ça va s'arranger. L'ANRS fait beaucoup
d'efforts pour essayer de débloquer cette situation.
Gérald Sanchez :
Les malades peuvent entendre des arguments mais pas ceux de
priorité de marché financier.
Anne-Laure Marie :
Quid de l'Il2 chez la femme enceinte?
Laurence Weiss :
L'Il2 est contre-indiquée chez la femme enceinte.
Gustavo Gonzalez-Canali :
D'ailleurs, dans les essais thérapeutiques, on demande aux
femmes une contraception efficace.
Anne-Laure Marie :
Peut-on avoir une idée du coût du traitement?
Laurence Weiss :
8000 FF pour une cure de 5 jours.
Anne-Laure Marie :
Est-ce que les patients traités réagissent à
ces cures d'Il2 de façon très différente ou
est-ce que les réponses au traitement sont relativement
homogènes?
Laurence Weiss :
La réponse varie d'une définition à l'autre
mais, globalement, 80% des patients sont répondeurs.
Question :
Quelles sont les différences entre les effets secondaires de
l'Il2 et ceux des trithérapies ?
Gustavo Gonzalez-Canali :
Les effets secondaires de l'Interleukine apparaissent rapidement
après le début du traitement et disparaissent deux
jours après la fin de la cure. Ce sont des effets aigus mais
transitoires. Les effets secondaires des antirétroviraux
s'inscrivent dans le temps (lipodystrophies, troubles
métaboliques).
Serge Le Coz :
Je voudrais revenir sur les problèmes de tolérance.
Certains sont obligés de prendre une semaine d'arrêt, ce
qui n'est pas anodin. Les résultats obtenus par les
équipes qui travaillent avec de très faibles doses
d'Il2 sont très controversés pour l'instant mais la
tolérance du produit à ces doses est excellente. Je
déplore que cette approche ne soit pas plus explorée
par d'autres équipes pour arriver à une gestion de la
molécule plus vivable pour les patients.
Jean-François Delfraissy :
C'est vrai qu'il y a controverse sur les résultats. Mais
il est possible que les cibles thérapeutiques ne soient pas
exactement les mêmes qu'avec des doses plus importantes.
Anne-Laure Marie :
Ce ne doit pas être évident, quand on travaille, de
négocier une semaine d'arrêt tous les deux mois.
Serge Le Coz :
C'est actuellement un frein pour les personnes qui ont un emploi
d'entrer dans l'ATU de cohorte ou un essai. Ces arrêts peuvent
se renouveler sur une période d'un an, voire plus. Certaines
personnes renoncent à cette perspective, surtout si la
séropositivité n'est pas connue dans le milieu de
travail.
Laurence Weiss :
Je voudrais préciser que la plupart des patients ne sont
pas en arrêt de travail pendant les cures d'Il2. Dans l'essai
ESPRIT, par exemple, on démarre à 15 MUI d'Il2/jour. A
ces doses, effectivement, un patient sur deux est en arrêt de
travail. Mais on a tendance ensuite à diminuer les doses.
C'est vrai que les patients sont fatigués, ont des effets
secondaires, mais il devient plus rare qu'ils se mettent en
arrêt.
Serge Le Coz :
C'est une information qui ne passe pas dans les entretiens
préalables à l'entrée dans l'ATU ou l'essai. Les
gens retiennent "je vais être en arrêt de travail".
Jean-François Delfraissy :
Je suis d'accord avec Laurence Weiss. Pour l'ensemble des
patients qui ont participé aux essais ANRS, les arrêts
ont été au début systématiques lors de la
première cure. Maintenant, on n'arrête plus qu'à
la demande. On sait mieux gérer et prévenir les effets
secondaires. On essaie aussi de combiner le début de la cure
par rapport aux week end. Il y a une série de "petits
moyens".
Et, en pratique, l'immense majorité des patients ne
s'arrêtent plus à l'heure actuelle. Ce n'est pas un
traitement simple. Il faut bien l'expliquer aux patients. Mais il est
peut-être moins "monstrueux" qu'ils se l'imaginent souvent.
Serge Le Coz :
Les personnes qui obtiennent des résultats visibles en
termes de remontée de CD4, résultats qu'ils n'auraient
jamais espéré obtenir et qui, on vient de le dire,
concernent une grande majorité d'entre eux, sont prêtes
à investir beaucoup dans le traitement.
Didier Jayle :
La présentation du protocole ESPRIT pour les patients
n'est pas très engageante avec la liste, non
hiérarchisée, des effets possibles allant
jusqu'à l'arrêt cardiaque et la mort subite...
Le dialogue entre le médecin et le patient trouve là un
rôle essentiel. Une large explication de ce qu'est l'Il2, ce
qu'on en attend, les acquis scientifiques, les résultats des
premiers essais est absolument nécessaire. C'est indispensable
pour que le patient ait envie de se mobiliser et de s'engager dans un
protocole. Il s'y engage d'ailleurs souvent, comme c'est le cas
depuis le début du sida, non seulement pour en tirer un
bénéfice, mais aussi pour faire avancer les choses.
Gustavo Gonzalez-Canali :
L'information des patients passe aussi par une information plus
large des médecins généralistes de ville.
Ceux-ci sont encore un peu réticents devant ce type d'approche
et n'ont pas toujours toutes les réponses concernant ces
nouvelles molécules. Le contact médecin de
ville/médecin hospitalier, par le biais des réseaux par
exemple, est tout à fait important.
Jean-François Delfraissy :
Il faut voir aussi que l'on n'a pas souhaité, dans les
différents groupes qui travaillent sur l'Il2, que ce type de
traitement se généralise trop vite. C'est le
début d'une nouvelle approche, avec des contraintes et des
aides aux patients à mettre en place. Ma prise de position
personnelle est que je considère actuellement que l'infection
à VIH est devenu quelque chose de trop complexe pour qu'elle
soit gérée par des médecins
généralistes.
Anne-Laure Marie :
Quand peut-on compter avoir des résultats sur les essais
en cours?
Laurence Weiss :
Pour l'essai SILCAAT, il y a des analyses intermédiaires
régulières. La première a été
réalisée quand 100 patients ont atteint un an de suivi.
Pour ESPRIT, je ne pense pas qu'on ait des résultats avant 3
ou 4 ans car l'objectif est de voir le bénéfice
clinique, c'est-à-dire d'analyser des événements
sida qui, par définition, ne vont pas être très
fréquents dans une population de patients qui ont, à
l'entrée dans l'essai, plus de 300 CD4.
Serge Le Coz :
On le saura plus tôt, par contre, pour les essais
d'immunisation thérapeutique.
Jean-François Delfraissy :
Bien sûr. On peut compter sur des résultats
dès 2002
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*AMM: Autorisation de mise sur le marché