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Septembre 2002

46ème RENCONTRE DU CRIPS
2002: Prévention du sida, des hépatites et des IST en prison: état des lieux et perspectives

La situation en France

Ayant participé à la mission Santé/Justice sur les risques de transmission virale en milieu carcéral, Sylvie Stankoff, chargée de mission à la Mildt, a, pour sa part, présenté les principales conclusions de ce groupe de travail mis en place en 1997 afin de répertorier et d'évaluer l'efficacité des mesures mises en place et de proposer une stratégie de RdR adaptée.

Dans son rapport remis fin 2000, la mission constate ainsi une forte prévalence des infections virales (3 à 4 fois supérieure à celle de la population générale pour le VIH et 4 à 5 fois plus pour le VHC) qui concernent principalement les usagers de drogues par voie intraveineuse.
La pratique d'injection varie, selon les études, de 20 à 43% des détenus qui déclarent y avoir eu recours au moins une fois en détention. 57 à 80% affirment avoir cessé cette pratique, et si les autres déclarent avoir diminué le nombre d'injections, les risques de contamination restent forts. 7 détenus sur 97 ont, par ailleurs, affirmé avoir été initié à l'injection en détention.
Compte tenu de la réticence à en parler, même une fois dehors, la transmission sexuelle pâtit certainement d'une sous-déclaration beaucoup plus importante. 9% des personnes interrogées déclarent cependant des rapports sexuels, dont 1% homosexuels, les autres ayant probablement lieu en parloir.
Différents risques de transmission virale auxquels il faut ajouter le partage de rasoirs, de brosses à dents...

Parmi les mesures préconisées, la mission Santé/Justice insiste en premier lieu sur le dépistage du VIH et des hépatites "basé sur le volontariat et l'anonymat". Car si la détention représente, selon Sylvie Stankoff, "un lieu de dépistage important" pour le premier, il n'en est pas de même pour les hépatites "qui souffrent également d'un problème de connaissance réelle du statut. A l'inverse du VIH, on constate, en effet, souvent une discordance entre le déclaratif et le biologique". Ce dépistage étant actuellement proposé lors de la visite médicale d'entrée -un moment où la personne n'est pas forcément très réceptive-, la mission propose en outre de pouvoir le reproposer ultérieurement et lors de la visite médicale de sortie.
Selon Sylvie Stankoff, il faudrait d'autre part relancer la campagne de vaccination anti-VHB "car très peu de prisonniers sont, à l'heure actuelle, vaccinés" et les traitements post-exposition "qui sont très peu utilisés car mal connus, comme d'ailleurs leur procédure de mise en place".
Mais comme l'a fait remarquer François Bès, de l'Observatoire international des prisons (OIP), encore faudrait-il pouvoir voir un médecin en urgence... "Il n'y a aucune prévention possible en ce qui concerne la sexualité au parloir ou les rapports forcés. L'accès au traitement post-exposition est quasi-impossible" a-t-il notamment indiqué.

La mission propose également de développer l'accès aux présevatifs notamment via les automates de produits d'hygiène et de le mettre en cantine pour banaliser cet outil de prévention (gratuit lorsqu'il est distribué par les unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA), ou encore de multiplier les actions d'éducation et de formation.
Disponible depuis 1996, l'eau de Javel, bénéficie, quant à elle, d'une distribution gratuite et systématique à toute la population pénale, mais, selon Sylvie Stankoff, "le protocole de décontamination du matériel d'injection est encore mal connu". Une analyse que ne partage pas François Bès: "Comme il n'y a pas de lieux privés, il est impossible de respecter les procédures de décontamination des seringues. Il faut faire vite. Sur les pratiques d'injection, nous sommes souvent contactés par des médecins qui nous disent "vu ce que je vois, je devrais pouvoir donner des seringues" mais qui sont dans l'impossibilité de le faire".
Et les choses ne semblent pas près d'évoluer puisque malgré les expériences menées depuis plusieurs années chez certains de nos voisins, les experts de la mission Santé/Justice ont qualifié les programmes d'échange de seringues de mesure "prématurée" qui "ne fait pas consensus à l'heure actuelle".
Enfin, dans le domaine des traitements de substitution, le rapport constate une "très grande disparité des pratiques avec des réticences des médecins à les initier et des ruptures de traitement".

Selon Hélène Morfini, de la Direction générale de la santé (DGS), certains médecins décident, en effet, "délibérément de ne pas donner de traitement de substitution. Ce n'est pas un problème pénitentiaire. Il faut balayer devant sa porte et faire avec".
Une tendance confirmée par un médecin inspecteur des Hauts-de-Seine: "En l'absence de distribution de Stéribox^®, il faut pouvoir développer les traitements de substitution mais l'accès à la méthadone est extrêmement limité, en raison des réticences des pharmacies, des médecins qui ne sont pas formés, et des budgets. Le problème, c'est de démarrer le traitement en détention. Il n'y a qu'un seul détenu sous méthadone à la maison d'arrêt de Nanterre".

Pourtant, comme l'a également rappelé Hélène Morfini, "on constate quand même une petite évolution" car si les établissements réticents à la prescription de traitement de substitution le restent, "dans ceux qui en prescrivent, on assiste à une augmentation des prescriptions".
Résultat: de 2% (sur 52000) en mars 1998, le pourcentage de détenus bénéficiant d'un traitement de substitution en prison atteint glorieusement aujourd'hui 5,3% (sur 47000 personnes incarcérées).
Un triste bilan qu'a vainement tenté de tempérer Nicole Labrosse-Solier, adjointe à la division de la lutte contre le VIH/sida et les IST à la Direction générale de la santé, en soulignant que "depuis janvier 2002, la prescription de méthadone peut être initialisée par les médecins hospitaliers et pénitentiaires. J'espère que cela fera évoluer les pratiques. Les choses changent dans les textes, mais pas forcément dans les faits au jour le jour".

"La prison ne sera jamais un lieu de soin" estime, de son côté, François Bès. "Prescriptions médicales pour les douches, avoir de l'eau minérale, une ampoule pour pouvoir lire : les services médicaux pallient toutes sortes de manques tandis que les incarcérations par vagues entraînent une baisse du temps consacré à chaque détenu lors de la visite médicale d'entrée. Le risque de contamination par le sniff n'est pas non plus abordé et l'accès à l'information se limite aux petits films diffusés le 1er décembre, pour la journée mondiale de lutte contre le sida. Comment faire passer le message dans un monde qui refuse la réalité?" Et le responsable de l'OIP de lâcher, fataliste: "Les choses ne risquent pas d'évoluer si le système carcéral ne change pas".

Ce qu'a d'ailleurs reconnu Sylvie Stankoff en soulignant que ces "mesures à elles seules ne garantissent pas l'efficacité. Il faut que les personnes et le personnel pénitentiaire se les approprient dans un réel objectif de réduction des risques. Il y a, de même, des efforts à faire en termes d'accompagnement des détenus et des personnels pénitentiaires confrontés à un certain nombre de paradoxes, à commencer par l'interdiction de consommer en détention et la nécessité de réduire les risques de transmission..."

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