6262Septembre 2002
46ème RENCONTRE DU CRIPS
2002: Prévention du sida, des
hépatites et des IST en prison: état des lieux et
perspectives
Le pragmatisme espagnol
Un
paradoxe largement dépassé par nos voisins espagnols
qui ont introduit la distribution d'eau de Javel et de
préservatifs en prison dès 1988, celle de
méthadone en 1993 et où les premiers programmes
d'échange de seringues (PES) en milieu carcéral, qui
datent de 1997, ont été étendus cette
année à l'ensemble du pays.
Ainsi, comme l'a indiqué lors de la rencontre Miguel Garcia
Villanueva, responsable du service médical du centre
pénitentiaire de Pamplune, "notre système
pénitentiaire et notre approche sont radicalement
différents".
En Espagne, chaque prison dispose d'un service de soins primaires
avec médecins généralistes (dépendants du
ministère de l'Intérieur) ayant suivi une formation en
psychiatrie, toxicomanie et VIH, équipe infirmières et
aides-soignants. Si nécessaire, le détenu peut
également être orienté vers un hôpital de
référence.
Dans ce pays, où près de 65% des cas de transmission du
VIH sont liés à l'usage de drogue par voie
intraveineuse, plus de la moitié (60%) des entrants en prison
déclarent un passé d'usager de drogues et 46,5% des
prisonniers séropositifs pour le VIH sont usagers de drogues,
comme 89% des séropositifs pour le VHC et 80% de ceux pour le
VHB.
Depuis 1994, la proportion d'usagers à l'entrée en
prison décroît cependant régulièrement (de
24,4% en 1994 à 13,2% en 1998), notamment grâce à
la réforme du code pénal intervenue en 1996 pour
favoriser d'autres alternatives à l'incarcération.
En 2001, plus de 8000 prisonniers, soit environ 20% des
détenus espagnols, bénéficiaient, par ailleurs,
d'un traitement à la méthadone.
Comme l'a précisé Miguel Garcia Villanueva,
l'objectif des PES est à la fois de diminuer l'incidence des
maladies infectieuses et de prévenir les autres infections,
mais aussi d'identifier les usagers et de les orienter vers d'autres
services de santé.
"Il a donc fallu faire accepter la possession de seringues mais
les détenus s'engagent à les garder dans leur kit,
à les donner au surveillant lors des fouilles et à ne
pas les sortir du centre de détention".
Ce qui a nécessité l'information préalable des
surveillants et des prisonniers.
Avant leur introduction, le personnel pénitentiaire craignait,
en effet, une augmentation de la consommation par voie intraveineuse,
des risques de piqûres accidentelles et des conflits ou que les
seringues soient utilisées comme des armes tandis que les
craintes des prisonniers résidaient notamment dans
l'accroissement des contrôles du personnel de surveillance.
Des craintes balayées par différentes
évaluations qui ont montré une diminution du partage,
de l'incidence et de la prévalence des infections, une plus
grande facilité d'orientation vers d'autres services, et pas
d'augmentation de l'usage. Il n'y a pas eu non plus d'augmentation du
nombre de conflits, d'augmentation ou de diminution de la
consommation intraveineuse, aucun accident, et les seringues n'ont
pas été utilisées comme des armes.
"Les opinions du personnel comme des prisonniers ont donc
changé favorablement" a commenté Miguel Garcia
Villanueva.
Selon les données recueillies dans 8 prisons espagnoles, la majorité des détenus utilisent, en moyenne 1 à 5 seringues par mois et par usager et, avec plus de 80%, le taux de retour est très supérieur à la moyenne enregistrée à l'extérieur des murs.
Outre l'échange, le programme qui doit être
accessible, confidentiel et se dérouler lors de larges plages
horaires, permet de donner des conseils individuels sur l'injection
et d'autres thèmes.
Le kit comprend 1 ou 2 seringues, de l'eau stérile, un tampon
désinfectant, un Stéricup®, des
préservatifs, du matériel d'information et du papier
d'aluminium (pour chasser le dragon**).
Il est proposé à tout entrant et les seringues sont ensuite échangées 1 contre 1 à la demande. Certains établissements font également signer aux détenus un consentement éclairé comportant une information sur les risques de consommation et l'acceptation des règles du programme.
A la prison de Pamplune où plus de 50% des entrants sont
usagers de drogues et où 40% des détenus ont des
problèmes de dépendance à l'héroïne
dont 95% par voie intraveineuse, le programme mis en place depuis 4
ans a bénéficié d'un décret du Tribunal
de Navarre estimant que les prisonniers avaient droit aux mêmes
mesures de prévention que le reste de la population pour
ordonner la mise en œuvre d'un PES dans
l'établissement.
Tout entrant se voit ainsi proposer un kit avec non seulement rappel
des normes du programme mais aussi que "l'usage de drogue est
interdit en prison"!
Au bout d'un an, 27% des prisonniers utilisaient le programme, dont 60% des séropositifs pour le VIH et 65% des personnes sous méthadone. Comme dans le reste du pays, il n'y a pas eu d'augmentation de la consommation, ni du nombre d'incidents, mais une augmentation du recours à la cocaïne et une diminution de l'héroïne injectée (à mettre en parallèle avec le nombre de prisonniers sous méthadone). Selon Miguel Garcia Villanueva, "on constate également une diminution des pratiques à risques de partage et de réutilisation des seringues, mais pas des risques annexes comme le partage des cotons ou des cuillers".
Ainsi, même si l'efficacité réelle d'un PES
reste, comme il l'a souligné, "difficile à
évaluer", "ce genre de programme est donc tout à
fait viable en prison".
D'autant qu'avec un prix total de 18000 euros par an, ce type de
programme devient rentable même en évitant une seule
contamination puisqu'en Espagne, le coût d'un traitement VIH
est actuellement de 6700 euros par patient et par an.