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Décembre 2003

52ème RENCONTRE DU CRIPS
L'accès aux soins des migrants : état des lieux et expériences

ARNAUD VEISSE
NOUVELLE LEGISLATION : QUELLES CONSEQUENCES SUR L'ACCES AUX SOINS DES DEMANDEURS D'ASILE ? QUELLES PROPOSITIONS ?

Le Comité médical pour les exilés (COMEDE) est membre de l'Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE), collectif d'associations de défense des étrangers et de lutte contre le sida. Chaque année, le COMEDE prend en charge environ 5000 patients de plus de 75 nationalités différentes, pour des soins médico-psychologiques, des bilans de santé, et des conseils médico-juridiques.
Dans le flou actuel concernant la législation sur le droit des étrangers à l'accès aux soins, il nous a paru nécessaire de faire le point sur les fausses rumeurs et les vraies menaces qui pèsent sur la santé des demandeurs d'asile.
Première rumeur infondée, mais que l'on entend beaucoup : l'AME a été supprimée. C'est faux. À l'heure de cette 52^e Rencontre du Crips, elle existe toujours. Deuxième bruit de couloir, dont se font écho les cabinets ministériels : l'augmentation des dépenses de l'AME serait due à l'augmentation des demandeurs d'asile. Cette analyse a récemment été rapportée à la presse par le ministre des Affaires Sociales, responsable de l'aide médicale, et le ministre des Affaires Étrangères, responsable de la demande d'asile.
Or, selon le code de la sécurité sociale, les demandeurs d'asile ne relèvent pas de l'AME, mais de la CMU, puisqu'ils se trouvent en situation de résidence stable et régulière. Autre incohérence, dans un rapport non publié de février 2002 de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), la majeure partie des dépenses d'aide médicale seraient imputables à la délivrance des antirétroviraux. Donc à des étrangers séropositifs sans-papiers, qui devraient - si le droit au séjour des étrangers malades était appliqué - détenir une carte de séjour et la sécurité sociale.
Ainsi, il semble que la majeure partie des dépenses de l'AME résulte en fait de restrictions du droit à la sécurité sociale pour des usagers assurables - et pour certains anciennement assurés : c'est le cas de certains Africains séropositifs à qui un renouvellement de la carte de séjour est refusé au motif que "l'accès aux soins est désormais possible dans le pays d'origine". Ces rumeurs ont entraîné des situations ubuesques, où des sans-papiers, à l'occasion d'une demande d'AME, ont été invités par leur caisse de sécurité sociale à solliciter la préfecture pour attester qu'ils étaient effectivement en situation irrégulière, et qu'ils n'avaient pas droit à la CMU mais bien à l'AME.
La menace d'une telle confusion est, in fine, bien réelle : l'AME est très probablement condamnée, via la suppression de la procédure d'admission immédiate, une procédure elle aussi très souvent mal comprise.
Cette procédure est pourtant indispensable au suivi médical de patients qui souffrent de pathologies lourdes, tels que les demandeurs d'asile séropositifs. Elle leur permet de se rendre à tout moment en consultation médicale, sans avoir à passer par les services d'urgence - et donc sans avoir à attendre que le problème ne devienne grave. Un patient sans papiers qui apprend sa contamination et qui voudrait connaître rapidement sa charge virale, par exemple, ne peut le faire que grâce à cette procédure d'admission immédiate. Celle-ci n'est pas destinée à soigner l'urgence médicale, mais bien au contraire à la prévenir. Elle ne doit pas permettre l'hospitalisation en urgence, mais l'éviter. Contre toute logique, c'est pourtant vers les services d'urgence que les sans-papiers seront désormais contraints de se tourner.
Un rapide historique s'impose, pour comprendre comment la rumeur a bien recouvert une certaine réalité, celle de la fin programmée de l'AME.
En 1992, l'AME a été intégralement réformée. Mais, en 1993, la loi Pasqua extrait les sans-papiers de la sécurité sociale. En 1997 sont créées les permanences d'accès aux soins de santé (PASS), mais la loi de 1998 exclut à nouveau les sans-papiers d'une couverture médicale prétendument universelle. En 2002, un décret dont la publication fut suspendue in extremis supprimait la gratuité de l'aide médicale par la création d'un ticket modérateur (loi de finances de décembre 2002). En mai 2003 enfin, un projet de circulaire d'application de l'aide médicale a été lancé, avec pas moins de 19 pages de recommandations visant à transformer les agents de la sécurité sociale en inspecteurs des finances (7 pages sur le calcul des ressources des sans-papiers) ou en inspecteurs de police (10 pages sur l'appréciation de la résidence en France). L'indignation des associations et des professionnels de santé a heureusement convaincu le gouvernement de suspendre la diffusion de cette circulaire, mais l'AME est à nouveau menacée de disparaître, si la procédure d'admission immédiate était supprimée dans les prochains jours.
Si les conséquences d'un tel texte sont préoccupantes pour la santé publique, elles seraient terribles pour les sans-papiers, pénibles pour les demandeurs d'asile et autres étrangers en séjour précaire, mais également pour les agents de la sécurité sociale, transformés en agents de police, et pour les équipes hospitalières, qui devraient gérer via les urgences des cas extrêmement complexes.
Cesser de faire un cas exceptionnel de la santé des migrants présents en France et donner à la CMU une vraie dimension universelle, tel serait sans doute le remède à une situation inextricable, où le droit se retourne contre ceux qu'il prétend protéger.

Avant de passer le parole à Barbara Bertini, Danielle Messager soulève le problème du statut des femmes enceintes.
Arnaud Veïsse précise qu'elles faisaient partie, dans la 1^re loi de décembre 2002, avec les mineurs et les étrangers atteints de pathologies lourdes, des catégories exonérées de ticket modérateur, bénéficiant donc de la gratuité de l'AME. Mais elles sont vraisemblablement elles aussi visées par la suppression de l'admission immédiate en projet.

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