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Décembre 2003

52ème RENCONTRE DU CRIPS
L'accès aux soins des migrants : état des lieux et expériences

JACQUELINE FAURE
PSYCHOLOGUE A L'HOPITAL TENON, MEMBRE D'URACA

La collaboration entre l'hôpital de Tenon et l'association URACA a été inaugurée il y a dix ans, pour améliorer la prise en charge des patients migrants originaires d'Afrique atteints par le VIH. Aujourd'hui, des malades souffrant d'autres pathologies telles que la tuberculose, la drépanocytose, les grossesses pathologiques, les troubles psychiatriques bénéficient de ce partenariat.
URACA, Unité de réflexion et d'action des communautés africaines, intervient dans différents domaines : accueil, aide juridique, sociale, solidarité, prévention, information, recherche dans le domaine de la santé (toxicomanie, sida, drépanocytose, troubles psychiatriques), et propose des consultations ethnopsychiatriques.
Constatant que, bien souvent, les difficultés avec les patients d'origine étrangère sont liées à des problèmes de communication et d'incompréhension mutuelle entre soignants et soignés, l'hôpital Tenon et URACA se sont rapprochés en 1993. Le premier pas franchi fut sans doute d'ordre idéologique : si les patients étrangers ne comprenaient pas toujours les équipes médicales, c'est parce qu'elles ne savaient pas se faire comprendre. En envisageant ce que représente l'événement migratoire et son impact dans la découverte d'une maladie grave, en étant sensibilisé à l'importance de la dimension culturelle dans le soin, les équipes médicales ont pu améliorer l'accueil et la prise en charge de ces patients.

Le partenariat s'est par la suite structuré en 4 formes :

1. Le soutien communautaire
"Je me sens coupé en deux, divisé, une partie de moi-même n'est pas ici" nous dit un patient. "La décision la plus terrible que j'ai eu à prendre dans ma vie c'est de rester ici pour me soigner et de me séparer des miens" raconte encore cette femme. "C'est très dur d'être seule... Je ne suis pas habituée... ici, quand tu sors de ta maison, personne ne te parle..."
Face au désarroi de certains patients, le soutien communautaire peut prendre plusieurs formes : visite hebdomadaire au chevet du patient avec le port d'un repas africain, accueil quotidien au sein de l'association, visite hebdomadaire à domicile... Ces visites sont proposées aux malades isolés qui n'ont pas ou peu de famille en France. Nous savons que la migration est une épreuve qui provoque chez le sujet une déstabilisation, une fragilité, liées à la perte de repères, favorisant un état de vulnérabilité propice à une décompensation somatique ou psychologique (dépression). Le diagnostic d'une maladie grave vient renforcer cette vulnérabilité.
La solitude, dans les chambres individuelles de nos hôpitaux modernes peut être mal supportée par les patients africains. Le soutien communautaire permet au malade isolé de retrouver ce lien structurant du groupe qui lui fait défaut pour affronter la maladie.

2. La médiation culturelle
Le médiateur ethnoclinicien connaît bien la culture du patient originaire d'Afrique de l'Ouest et il parle plusieurs langues (peul, bambara, sarakolé...). Il intervient dans différentes situations :
- pour faciliter la communication entre le médecin et le patient, quand des explications concernant la maladie ou le traitement n'ont pas été comprises. Il ne s'agit pas d'une simple traduction, mais d'une interprétation, adaptée à la culture de l'interlocuteur.
- pour aider à la résolution de conflits (patient-soignants, patient-famille ou soignant-famille).
Le médiateur apporte également des éclaircissements sur le contexte culturel, sur la place des uns et des autres dans la famille. Par exemple, l'extension de la dénomination "frère, soeur, cousin, mère" dans l'entourage du patient induisent souvent les équipes en erreur. Des doutes surgissent, et les soignants ont tôt fait de se croire manipulés ou trompés. Dans ce contexte, le médiateur ethnoclinicien tient, selon la formule de T. Nathan, "une sorte de position du diplomate entre deux univers protagonistes" (C. Lewertowski et T. Nathan "Familles migrantes : multiplicités des systèmes thérapeutiques", in "L'infection à VIH de la mère à l'enfant", Médecine-Sciences, Flammarion, 1998).

3. La consultation d'ethnomédecine : une prise en charge transculturelle
Angoisse de mort, décompensation psychiatrique (idées suicidaires, syndrome anxio-dépressif, état délirant), incompréhension ou déni du diagnostic, détresse psychologique : autant de réactions face à la maladie grave, qui nécessitent pour certains patients migrants une approche tenant compte du contexte de la migration et des spécificités culturelles.
"Cette maladie, je sais d'où ça vient, mon père m'a donnée en sorcellerie" nous dit cette patiente qui ne prend pas ses médicaments et dont l'état s'aggrave. "Je suis travaillé, je le sens, c'est les parents de ma femme qui n'ont jamais accepté notre mariage, c'est eux qui font des choses sur moi", "Je ne suis pas malade, la preuve le médecin ne me donne pas de traitement !", assure cet homme en phase asymptomatique. Ainsi dans certains cas, le patient en difficulté, en souffrance, peut refuser de se soigner au prix d'une aggravation de son état de santé.
Dans ce contexte, une consultation "transculturelle" peut réunir autour du patient (accompagné ou non de membres de sa famille ou de proches) :
- l'équipe de l'association URACA : le Dr Moussa Maman, médecin et thérapeute traditionnel qui dirige les entretiens et encadre un médiateur ethnoclinicien, une psychologue et un ethnologue. Une fois par an et pendant deux mois, cette équipe est complétée par la présence des tradipraticiens africains, guérisseurs traditionnels du Nord Bénin (faute de subventions, la participation de thérapeutes traditionnels n'a pas pu être reconduite cette année).
- l'équipe soignante, qui a ainsi accès, en situation clinique, à l'univers culturel du patient.
Lors des consultations d'ethnomédecine, les deux systèmes culturels - occidental et traditionnel - sont reconnus, l'un n'excluant pas l'autre. Le patient peut aborder en toute confiance, sans craindre le ridicule, des préoccupations qui lui sont spécifiques. Les deux systèmes de représentations, occidental et africain, peuvent coexister sans s'opposer : le guérisseur s'occupe de l'âme, le docteur du corps. Parfois même, l'approche traditionnelle donne sens et cohérence au discours médical scientifique.
Les indications pour une consultation d'ethnomédecine sont variables : incompréhension du diagnostic, refus du traitement, problème d'observance, souffrance psychique, pathologie psychiatrique (troubles du comportement, agitation, violence...), syndrôme dépressif, angoisse de mort, plaintes somatiques sans causes organiques, conflits conjugaux ou familiaux aggravés ou réactionnels à la pathologie...

4. La formation mutuelle : un partage de savoirs
L'échange des savoirs qui s'est instauré entre l'hôpital et l'association n'est pas le moindre des aspects positifs de cette collaboration. Les membres d'URACA se sont en effet formés sur la pathologie du sida et sur les traitements disponibles. Des réunions à thème sont organisées avec un élargissement à d'autres pathologies (hépatites, drépanocytose). De leur côté, les soignants ont approfondi leur connaissance de l'Afrique, en situation clinique mais également par des voyages d'étude dans le village du D^r Maman, au Nord Bénin. Une expérience qui a probablement énormément fait avancer le dialogue et la compréhension mutuelle entre les équipes médicales et leurs patients migrants.

Danielle Messager
Vous dites que vous vous êtes rendus là-bas, avec les équipes médicales de l'hôpital Tenon. Comment avez-vous été perçus ?

Jacqueline Faure
Nous avons été très bien reçus. Mais les médecins traditionnels rencontrés là-bas étaient auparavant venus en France à plusieurs reprises, ils ont été formés aux messages de prévention et avaient déjà pas mal préparé le terrain. Il faut aussi savoir que nous n'allions pas là-bas en temps que soignants, mais pour voir, comprendre, partager. On a donc été perçus comme des amis, qui rendaient visite à leurs hôtes, à leur tour, après les avoir reçus chez nous. C'était un véritable climat d'échange, de partage, et non pas d'assistance ou de prise en charge. Et, pour une fois, les soignants ont rencontré des Africains dans un contexte autre que l'hôpital, sans les assimiler d'emblée à des malades.

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