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Mai 2004

54^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
L'usage problématique de cannabis

I. CONSEQUENCES SOMATIQUES DE L'USAGE DE CANNABIS

 

SYLVAIN DALLY,
TOXICOLOGUE, CEIP DE FERNAND WIDAL
Parler "du" cannabis n'est pas une chose facile. Depuis quelques années, les attitudes de consommation et les produits changent très vite. Or, en dehors des saisies de douane et de la police, on ne dispose pas d'épidémiologie approfondie. La consommation augmente, mais on ne sait rien des qualités consommées ­ contrairement à d'autres substances, comme les amphétamines ou l'ecstasy ­ et on connaît mal les usages, surtout quand ils sont répétés, intégrés au quotidien du consommateur.
Il apparaît cependant que les usages à problèmes surviennent avec la fréquence d'utilisation. Les usagers occasionnels ­ dont les pratiques sont mieux cernées ­ ne sont que très peu exposés aux risques induits par le cannabis.
Si aucun décès directement imputable au cannabis n'a été recensé, deux risques majeurs menacent les personnes qui en font un usage répété. Le premier est lié à la conduite automobile. Le dépistage de l'usage chez les conducteurs est encore insatisfaisant et l'on ne peut guère mener de réelles études statistiques. On sait cependant, grâce à des expériences menées sur simulateur, que les réflexes sont altérés par les effets du cannabis. L'épidémiologie permet également de faire état de 10 à 15% de conducteurs décédés dans un accident de la route et présentant du cannabis dans les prélèvements sanguins. On manque cependant des chiffres de conducteurs usagers non accidentés pour établir un ratio significatif. Une étude à l'initiative de l'OFDT est actuellement en cours et devrait être disponible fin 2004.
L'autre risque majeur qui pèse sur les usagers intensifs de cannabis est d'ordre broncho-pulmonaire : il s'agit en premier lieu des cancers. Le THC, substance active contenue dans le cannabis, n'est pas en lui-même cancérigène ­ il aurait même, selon certaines études, des vertus anti-cancéreuses. En revanche, les fumées de combustion le sont, et celles du cannabis, mélangé à du tabac ou à d'autres substances utilisées pour couper le produit, sont immanquablement très dangereuses. Là encore, il manque une grande étude de fond, mais de nombreux arguments, souvent étayés par des observations épidémiologiques ponctuelles, requièrent la plus grande prudence : inhaler des fumées de cannabis n'est pas sans conséquences.
Les autres nuisances induites par le cannabis sont moins graves ­ elles ne mettent pas en danger la vie du patient. Elles n'en sont pas moins à prendre en compte. Soulignons tout d'abord les troubles psychiques, essentiellement d'ordre cognitif : troubles de la mémoire, de la concentration, désintérêt, lassitude. Nous savons désormais qu'il s'agit de troubles organiques, induits par des modifications cérébrales observées en imagerie fonctionnelle, capables d'influencer fortement la vie sociale du patient. La question aujourd'hui est de savoir si ces troubles sont réversibles ou non : il semble que oui, et même assez vite, mais là encore les études sont loin d'être unanimes.
Signalons aussi l'existence de l'ivresse cannabique, qui illustre un aspect original de cette substance : ses effets ne sont pas toujours agréables. On signale ainsi des gens ayant consommé à leur insu, et qui ont très mal vécu l'expérience. Il semble qu'il y ait un effet bi-phasique du produit, dont on ne sait pas toujours à l'avance s'il va être positif ou non.
Si l'ivresse cannabique se poursuit sur plusieurs jours, on parle alors de psychose cannabique. L'existence de cette psychose n'est pas attestée, même si elle a été signalée à plusieurs reprises, et les critères pour la définir restent flous. On a également remarqué une co-occurrence de la schizophrénie et de l'usage du cannabis, sans pour autant pouvoir établir de rapport de cause à effet : le cannabis rend-il schizophrène, ou les schizophrènes sont-ils particulièrement attirés par cette substance dont ils feraient une sorte d'automédication ?
Le cannabis ne semble enfin pas induire de dépendance ­ elle n'est en tout cas pas constatée chez les animaux, qui n'ont pas tendance à s'auto-administrer le produit. Cela ne doit cependant pas occulter les propos rapportés à l'issue de nombreuses consultations, où des usagers viennent parce qu'ils se sentent dépendants. On est en fait dans un schéma proche de celui rencontré avec l'alcool, où une faible proportion d'usagers (10 à 15%) se sent piégée par sa consommation. C'est donc un tableau très différent de celui rencontré avec le tabac, la cocaïne ou l'héroïne.
Pour finir, rappelons que nous sommes tous des "cannaphiles", puisque l'on sait désormais qu'il y a des cannabinoïdes endogènes ­ de même qu'il existe des opiacés endogènes ­ dont on connaît encore très mal le rôle dans l'équilibre psychique.

DENIS RICHARD,
PHARMACOLOGUE AU CENTRE HOSPITALIER H.LABORIT (POITIERS), JOURNALISTE SCIENTIFIQUE
Les conséquences de l'usage du cannabis ne sont en rien une morne plaine. Tout d'abord, on l'a souligné, les résines et les plantes varient selon la manière dont elles sont cultivées, préparées, puis coupées par les trafiquants : la teneur en THC n'est donc jamais la même d'un échantillon à un autre. Les usages sont eux aussi très différents selon les personnes, qui maîtrisent parfois très bien, parfois pas du tout leur consommation. Rappelons enfin que le mode de consommation influe considérablement sur les effets ressentis : mélangé à du tabac, sous forme de "joint", petit ou gros, ou fumé pur, à l'aide d'une pipe à eau plus ou moins perfectionnée, ou encore ingéré, il ne suscite pas les mêmes réactions.
La vulnérabilité individuelle est également importante à prendre en compte, puisque l'on trouve aussi bien des jeunes présentant de véritables troubles psychotiques pour avoir trop fumé le samedi soir, que des usagers qui consomment quotidiennement sans impact visible d'effets nocifs dus au cannabis. On peut d'ailleurs, pour approfondir cette question, réfléchir au but recherché par l'usager : un poly-usage de drogues (alcool, tabac, médicaments...) et une utilisation prolongée ne répond pas aux mêmes stimulations qu'un recours exceptionnel, dans un contexte spécifique. Où commence la "défonce" pour l'usager ? Comment se situe-t-il par rapport à elle ?
Enfin, et Sylvain Dally avait raison de le rappeler, soulignons l'importance de ce que Baudelaire appelait "l'opium que chacun porte en soi" : quid des cannabinoïdes endogènes ? Comment interpréter le fait que l'usager, tantôt dérègle, tantôt régule, son équilibre psychique en jouant artificiellement sur la quantité d'une substance déjà naturellement présente dans son cerveau ?

 

QUESTIONS DE LA SALLE

Danielle Messager
Avez-vous remarqué, lors de vos consultations, que les personnes chez qui l'usage du cannabis fait problème sont également des gens qui ont plus fréquemment recours au poly-usage, au mélange de substances ?

Sylvain Dally
Nous accueillons en effet beaucoup de personnes qui sont d'anciens toxicomanes, qui ont eu recours à plusieurs substances, qui ont utilisé le cannabis comme produit de substitution et veulent, avec le temps, se sevrer du cannabis. Cela ne signifie pas pour autant que le cannabis soit à recommander comme produit de substitution à l'alcool ou aux opiacés ! Mais il est vrai que ce produit n'induit pas de dépendance physique, et n'induit pas de syndrome de sevrage.

Zaccaria Niang, ANPAA 94
Vous avez évoqué le cas de personnes gérant "bien" leur consommation de cannabis. Qu'entendez-vous par là ?

Denis Richard
Comme pour toutes les substances psychoactives, certaines personnes arrivent à ne pas se laisser déborder par l'usage qu'ils en font. Le meilleur exemple en est l'alcool, consommé par une majorité de gens sans que cela n'entraîne d'usage problématique. D'autres cependant, à cause de facteurs qui leur sont propres, perdent le contrôle de leur consommation, cherchent la défonce et se laissent entraîner par un usage massif.

Sylvain Dally
L'apparition de produits de plus en plus dosés vient aussi déplacer cette frontière entre usage maîtrisé et usage nocif, parfois à l'insu de l'usager.

Danielle Messager
Qu'est-ce qu'un dosage "fort" en THC ? Quels sont les produits concernés ?

Sylvain Dally
Les feuilles de cannabis ­ l'herbe ­ ne contenait il y a une vingtaine d'années que 2 à 3% de THC, pour 10 à 15% en moyenne ces derniers temps. Aujourd'hui, on trouve même des huiles de cannabis contenant jusqu'à 60% de THC. Sans pour autant savoir très bien qui consomme quoi, ni dans quelle mesure ces produits sont répandus ou non.

François-Georges Lavacquerie,
président du Collectif d'information et de recherche cannabique (CIRC)
On peut dire à l'inverse qu'il y avait beaucoup d'huile de très bonne qualité en circulation dans les années 70, alors que l'on ne trouve aujourd'hui quasiment que du mauvais haschich marocain, très coupé et peu dosé. En fait, ces deux points de vue sur les mêmes données viennent souligner la très mauvaise connaissance que nous avons des trafics et des usages de cannabis. Et c'est probablement là que réside le principal danger : l'interdit que fait peser la loi de 70 sur les stupéfiants empêche d'informer les usagers et de contrôler la qualité des produits.

Sylvain Dally
On ne dispose effectivement que de très peu de données sur les usages et les substances, et il est urgent d'améliorer nos connaissances dans le domaine. Mais cela ne doit pas nous dissuader d'un discours informatif que la loi de 70 n'interdit pas d'avoir. Conduire ou utiliser des machines en ayant consommé, inhaler des fumées de combustion, c'est nuisible, voire dangereux. C'est dit publiquement pour le tabac et l'alcool, ça doit l'être pour le cannabis aussi.

Denis Richard
S'il est vrai que la loi de 70 empêche de présenter le cannabis sous un jour favorable, elle n'empêche pas d'effectuer des travaux de recherche. On sait aujourd'hui que le cannabis peut, dans certains cas, avoir des effets positifs, notamment dans le traitement de certaines maladies chroniques graves. Mais rien ne prouve pour l'instant qu'il soit plus ou moins efficace que d'autres molécules industrielles déjà connues. En l'état actuel de nos connaissances, le cannabis ne s'impose pas comme la seule solution clinique à certains symptômes.

Dr Véronique Vosgien, le Square
On parlait plus haut des prélèvements sanguins ou urinaires effectués a posteriori sur des personnes ayant consommé. Peut-on établir une corrélation entre les quantités mesurées et les effets décrits par l'usager ?

Sylvain Dally
Il existe des données, mais nous sommes encore loin d'une courbe fiable de corrélation dose-effet, comme il en existe pour l'alcool par exemple. On connaît mal, par ailleurs, le métabolisme du produit, qui est probablement très complexe.

Mikaël Quilliou, Sleep'Off / Kaleïdoscope
On a évoqué les cannabinoïdes endogènes. Comment fonctionnent-ils ? 

Denis Richard
Des travaux sont en cours depuis 13-14 ans. On sait désormais que notre organisme fabrique des substances qui se fixent sur les mêmes récepteurs que les cannabinoïdes consommés. Ces molécules sont identiques à celles que l'on retrouve dans le THC, et il semble qu'elles aient un même effet anxiolytique sur l'individu, à l'instar de certains médicaments psychotropes. Difficile cependant de savoir exactement quel rôle jouent ces molécules endogènes, et d'évaluer leur impact sur le psychisme. Néanmoins, le fait que l'homme fabrique naturellement des substances aux principes actifs similaires à ceux des drogues doit nous questionner.

Danielle Messager
L'identification de ces substances psychotropes endogènes ouvre-t-elle la voie à une prédisposition à l'usage de drogues ? Pourrait-on découvrir, par exemple, que ceux qui fabriquent "trop" ou "pas assez" de ces molécules sont plus ou moins enclins à se droguer un jour ?

Denis Richard
On pourrait supposer que cela mérite d'être pris en compte, mais nous ne sommes pas du tout assez avancés dans le domaine pour pouvoir étayer ce genre d'hypothèses... 

Une participante
Où, comment, et combien de temps peut-on détecter la présence du cannabis dans le corps ? Peut-il être mesuré dans l'air expiré ?

 Sylvain Dally
Le cannabis peut être facilement dosé dans le sang et les urines. Les prélèvements sanguins sont fiables et sont utilisés par les services de sécurité routière. C'est moins facile avec les urines, qui conservent très longtemps les traces de THC, et ne permettent donc pas de dater la consommation. Ce sera peut être bientôt possible avec la salive ; l'air expiré, quant à lui, est inexploitable. Enfin, l'imagerie fonctionnelle permet de suivre l'activité psychique du cannabis, notamment dans les zones frontales, qui sont également les régions où se situent les facultés cognitives.

Un médecin scolaire
A partir de quelle consommation peut-on voir les facultés cognitives se dégrader ?

Sylvain Dally
Il faut que les consommations soient régulières et importantes, bien entendu. Mais il est très délicat, à l'heure actuelle, de fixer un seuil précis.

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