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Mai 2004

54^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
L'usage problématique de cannabis

III. PRISE EN CHARGE

 

JEAN-MICHEL DELILE,
PSYCHIATRE, DIRECTEUR DU CEID DE BORDEAUX
A la suite de Linda Montanari, nous allons élargir l'approche du phénomène cannabis en Europe, en nous appuyant sur des études qui, si elles ne respectent pas pour leur part le protocole européen, gagnent à être connues. Nous pourrons ensuite tenter d'identifier les sujets qui demandent une prise en charge, et les problèmes qu'ils rencontrent.
La première étude sur laquelle il faut s'arrêter est l'enquête santé et consommation au cours de l'appel de préparation à la défense (Escapad), menée lors de la journée de préparation à la Défense Nationale auprès de tous les jeunes majeurs. Celle-ci révèle que l'expérimentation de cannabis a doublé depuis 1993, et qu'elle est de plus en plus précoce ­ autour de 15 ans. Les usages répétés ont triplé depuis 1993, et concernent majoritairement les garçons. Ces deux chiffres sont fortement corrélés : on sait que plus un produit psychotrope est découvert tôt, plus il est susceptible d'induire de la dépendance ­ et donc, probablement, de laisser des séquelles.
Pour tenter d'expliquer la différence très importante de consommation entre les garçons et les filles, on peut se risquer à avancer l'hypothèse suivante. Le sociologue Ralph Linton avançait l'idée que, s'il existe des manières stéréotypées de montrer que l'on va "bien", que l'on est en phase avec la société, il existe également des manières très "normées" de faire savoir que l'on va mal, que l'on est en rupture avec les valeurs dominantes. Le cannabis joue vraisemblablement ce rôle pour les garçons, qui affichent ainsi publiquement, et de manière facilement reconnaissable, leur refus d'un certain devenir social. Ce n'est pas vrai pour les filles, qui utilisent de préférence d'autres codes pour manifester leur rejet de la société. Le recours au cannabis, pour elles, est en quelque sorte une double rupture, une manière de se démarquer à la fois du modèle social et du modèle de contestation. Cela explique peut-être en partie pourquoi les filles qui sollicitent une prise en charge sont souvent en plus grande détresse que les garçons.
L'augmentation de teneur en THC se confirme également, et il est probable que les produits consommés depuis quelques années n'aient plus grand chose à voir avec ceux que l'on trouvait sur le marché à la génération précédente.
On atteint ainsi aujourd'hui des records de 30% de THC dans certaines résines de cannabis, alors qu'un haschich à 10% était encore très rare il y a dix ans. Ces produits fortement dosés sont bien sûr les plus recherchés, non seulement pour leur pouvoir psychotrope, mais également parce qu'ils sont considérés de meilleure qualité (moins trafiqués) par les usagers. Les modes de consommation, d'extraction de la substance, se sont également diversifiés : pour aller plus avant dans la "défonce", on préfère désormais le "bang", sorte de narguilé ou pipe à eau, au traditionnel joint ; on n'hésite plus non plus désormais à associer l'alcool, voire d'autres substances (cocaïne, médicaments).
Ces augmentations diverses en entraînent clairement une dernière : celle du recours aux soins. La demande de prise en charge en France a doublé entre 1997 et 2002, et il semble que cette tendance se poursuive. Le cannabis devient donc une des raisons d'être majeure des CSST (centre spécialisé de soins aux toxicomanes), que l'on associait jusque-là plutôt aux problèmes causés par les drogues dites "dures".
Les demandeurs de soin qui sollicitent les CSST pour le cannabis sont souvent plus jeunes que les usagers d'autres substances. Ils sont plus souvent adressés par la justice ou par la famille, mais surtout, ils sont de plus en plus nombreux à venir d'eux-mêmes, comme s'ils se réappropriaient peu à peu les questions que pose leur consommation ­ probablement parce qu'ils commencent à mieux connaître la substance, et à mieux en percevoir les risques. Plus l'usage se répand, plus la visibilité des problèmes qu'il induit augmente, favorisant une certaine prise de conscience chez les usagers eux-mêmes.
Les symptômes les plus souvent rencontrés sont de deux ordres. D'un côté, des usagers de longue date, souvent âgés de plus de 25 ans, viennent pour traiter une dépendance qui s'est installée à leur insu, à l'instar du fumeur de tabac qui réalise au bout de quelques années qu'il ne peut plus se débarrasser seul du produit. De l'autre côté, des requérants plus jeunes, qui ne rencontrent pas encore de problème de dépendance, consultent pour tenter de comprendre et d'enrayer les effets indésirables du cannabis : troubles de l'humeur, de la concentration, de la mémoire, démotivation, etc. Plus que de petites anomalies du comportement, qui le plus souvent n'inquiètent pas l'usager mais ses proches, les troubles cognitifs sont vraiment alarmants. Ils sont peu visibles, n'alertent que rarement l'entourage, et peuvent pourtant faire perdre de précieuses chances de réussite sociale au jeune consommateur. Rater des examens, se déscolariser, perdre sa réactivité intellectuelle peut être très préjudiciable à 15 ans et avoir des conséquences graves à long terme.
Le cannabis semble aussi générer quelques troubles de l'anxiété ­ les crises de paranoïa fréquemment décrites par les usagers ­ qui tournent vite au cercle vicieux : plus on est anxieux, plus on consomme et plus on consomme, plus on est anxieux. Une utilisation agréable peut ainsi se transformer peu à peu en une véritable psychose, qui amène les usagers à solliciter une prise en charge.
A ces requêtes, les CSST peuvent apporter diverses prises en charge. Il existe des traitements chimiques pour aider à sevrer les patients dépendants, mais ils sont encore peu efficaces. En revanche, la réponse psychothérapeutique, individuelle ou familiale, est probante. L'usage peut dissimuler une pathologie psychiatrique, que l'accompagnement thérapeutique permet presque toujours de déceler. On gagne donc à ne pas trop cloisonner les structures de prévention et les structures de soin, et à se tenir prêt à passer d'un discours "éducatif" à une approche clinique.
Il faudra également s'appliquer à développer des techniques pour révéler au plus tôt l'usage problématique, sans attendre d'être alerté par sa simple visibilité. Dépister les sujets "à risque" parmi une masse très importante d'expérimentateurs, avancer la prévention au devant des usagers, sont sans doute les deux axes de travail les plus urgents à développer.

 

OLIVIER PHAN,
PSYCHIATRE, EMERGENCE, INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS
Environ 60 patients ont été accueillis à l'IMM depuis le mois de novembre, pour traitement de problèmes liés au cannabis. Agés pour la plupart de 12 à 22 ans, ils consultent le plus souvent à la demande de leurs parents. Les accueillants doivent alors parvenir à créer une relation privilégiée avec le patient, au cours d'une phase d'évaluation, avant de proposer une stratégie de prise en charge.
Cette prise de contact est d'abord rendue possible par une bonne connaissance des substances : l'adolescent doit sentir qu'il peut parler à un connaisseur, à quelqu'un capable de déchiffrer ses "codes". Chez certains consommateurs, le cannabis est une véritable identité, un "style de vie" dont le soignant doit montrer qu'il connaît les règles, faute de perdre toute crédibilité et de rendre tout dialogue impossible. Le fait de parler à quelqu'un qui "comprend" est un véritable soulagement pour les adolescents.
Cette phase d'approche, d'évaluation, doit permettre de faire la part des choses entre les troubles du comportement induits par la consommation de cannabis et ceux qui pourraient lui préexister. Nous devons au plus vite déterminer si le cannabis est la cause ou non de l'attitude déviante de l'adolescent, qui a justifié la consultation aux yeux de son entourage.
La prise en charge s'attache ensuite à identifier avec l'adolescent les bénéfices qu'il retire de sa consommation de cannabis, partant du principe qu'ils sont le principal obstacle à l'arrêt de la consommation. Quels bienfaits retire-t-on du cannabis ? Si la question a le mérite d'étonner et d'ouvrir positivement le dialogue, elle permet également de mieux comprendre les causes qui poussent les adolescents à consommer. Or celles-ci sont multiples, et il se révèle très délicat de dessiner des catégories claires.
Dans un deuxième temps, on peut mettre dans la balance, en regard des bénéfices, les inconvénients ressentis : le plus souvent les troubles cognitifs, et plus particulièrement les troubles de la mémoire ; les effets "surprise" du cannabis exposant sans prévenir à l'ivresse cannabique incontrôlée et désagréable ; les crises de paranoïa aigües et les "bad trips".
Enfin, après le bilan de la consommation, on propose systématiquement un bilan de personnalité, afin de repérer d'éventuelles pathologies graves, syndromes dépressifs ou schizophréniques schizophréniques en majorité. La co-morbidité des deux phénomènes doit inciter à la plus grande vigilance, et les rapports de cause à effet ne doivent pas se faire trop hâtivement. On peut certes envisager que l'usage de cannabis amplifie le mal-être ; on doit aussi faire l'hypothèse d'une forme d'automédication par le cannabis, auquel l'usager a recours à mesure qu'il affronte ses souffrances.
La prise en charge doit donc toujours rester binaire, bifocale, abordant d'une part le problème de consommation, surveillant d'autre part la résurgence de problèmes sous-jacents dont l'usage de cannabis n'aurait été que le symptôme le plus visible.

QUESTIONS DE LA SALLE

UNE PARTICIPANTE
Comment convaincre un adolescent de se rendre à l'une de vos consultations ?

OLIVIER PHAN
C'est effectivement très problématique. Emergence a mis en place une équipe mobile, qui va à la rencontre des usagers. Il serait également envisageable de former des intervenants de terrain, qui repèrent et motivent les consommateurs à venir consulter. On peut enfin aider les équipes scolaires, par exemple, à aborder la question du cannabis avec les adolescents. En leur démontrant qu'il y a une imputabilité effective de leurs troubles au produit, il devient possible d'intervenir sur leur consommation.
Ce n'est qu'une fois l'impact nuisible du cannabis rendu visible que l'on peut faire comprendre l'intérêt qu'il y a à ne plus consommer.

JEAN-MICHEL DELILE
Une vieille technique consiste à présenter à l'adolescent le problème comme une question familiale : ce n'est pas de sa consommation de cannabis que l'on veut parler, mais d'un problème que sa famille ne sait pas gérer. Ensuite la très bonne connaissance des usages et des produits est gage de notre crédibilité. Il faut pouvoir "parler cannabis" avec le patient, avant de le laisser peu à peu nous exposer les difficultés qu'il rencontre.

ANTONIO UGIDOS, DIRECTEUR DU CRIPS
En présentant les messages de prévention de manière plus ludique, plus interactive, le Cybercrips a accueilli plus de 30000 adolescents en deux ans. A l'intérieur de cet espace récréatif, on constate que les jeunes sont demandeurs d'informations bien sûr, mais également de soutien, de coups de main. Ainsi une consultation de sevrage de tabac a connu un très fort succès, sans que personne ne les y "amène". A la suite de cette très riche expérience, nous avons mis en place, tout récemment, une consultation cannabis, sur le même modèle.

UN EDUCATEUR SPECIALISE EN TOXICOMANIE
Le doublement des demandes de soin reflète-t-il une prise de conscience, ou n'est-il que la conséquence d'une plus forte mobilisation des services de police et de justice ?

JEAN-MICHEL DELILE
Cet écueil a effectivement été identifié au moment de l'établissement du rapport de l'OEDT. Mais, en approfondissant l'analyse des données dont nous disposons, on peut vraiment assurer que les injonctions thérapeutiques ne suffisent pas à elles seules à expliquer l'augmentation du recours aux structures de soin.

OLIVIER PHAN
Contrairement au tabac, où les risques sont difficilement repérables - ils interviennent très longtemps après le début de la consommation - le cannabis a des effets nocifs immédiatement visibles. Les jeunes, le plus souvent, sont capables de les repérer, si ce n'est sur eux-mêmes, du moins sur leurs proches. Ils savent dire s'il s'agit d'un usage problématique ou non, fixer en quelque sorte une limite au-delà de laquelle le jeu ne vaut plus la chandelle.

FRANÇOIS-GEORGES LAVACQUERIE, PRESIDENT DU CIRC
Partant du constat qu'une partie des consommateurs ne rencontre pas de problèmes à l'usage, quels messages leur délivrer, dans la mesure où ne pas parler d'usage problématique du cannabis nous met immédiatement sous le coup de la loi de 70 ? Plus généralement, comment faire de la prévention à partir du moment où tout discours postule que "de toute façon, c'est interdit" ?

JEAN-MICHEL DELILE
Le fait de pouvoir en parler n'est pas lié au statut légal des substances. Et, à l'inverse, ce n'est pas parce que l'on réclame la dépénalisation que l'on doit cesser de parler d'usage problématique du cannabis. Enfin, avec la morphine, on a l'exemple type d'un produit interdit, dangereux, mais très bien connu, parfaitement maîtrisé dans ses usages thérapeutiques, et dont l'usage médical connaît un succès croissant. La loi n'a pas empêché d'approfondir notre connaissance du produit et n'a jamais restreint l'utilisation bénéfique que la médecine peut en faire.

UNE PARTICIPANTE
On parle beaucoup des jeunes. Qu'en est-il des consommateurs plus âgés ?

OLIVIER PHAN
C'est un autre cas de figure. Effectivement, des personnes qui fument depuis très longtemps se retrouvent dans une impasse, autour de la trentaine, parce qu'elles s'aperçoivent qu'elles ne peuvent plus arrêter. Nous sommes alors plus dans un schéma classique de la dépendance, et la question des effets indésirables immédiats - troubles cognitifs, etc. - se pose moins. Ces gens-là viennent facilement d'eux-mêmes, et rentrent assez précisément dans la mission initiale du centre d'accueil, qui est d'aider au sevrage. C'est donc moins compliqué pour nous de les accueillir que d'informer de jeunes usagers réticents à l'idée de venir nous voir.

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