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Mai 2004

54^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
L'usage problématique de cannabis

IV. REPÉRAGES / TESTS / DÉPISTAGE

 

MICHEL REYNAUD,
CHEF DU SERVICE DE PSYCHIATRIE, HÔPITAL PAUL BROUSSE
Le "diagnostic" de l’usage problématique du cannabis est plus complexe qu’il n’y paraît. Tout d’abord, les représentations sociales du produit ont changé, puisqu’il est devenu récemment symbole d’insécurité, de délinquance. Si cet aspect problématique d’ordre juridique ne concerne pas directement les médecins, il est cependant à l’origine de nombreuses consultations : c’est le point de départ depuis lequel il faut "rediriger" le patient vers des questions d’ordre "sanitaire".
Une fois ce pas franchi, on peut distinguer trois cas cliniques types, qui entraînent trois stratégies différentes : le jeune adulte, de 25-30 ans, qui vient pour un problème de dépendance après une utilisation fréquente et prolongée sur plusieurs années ; les usagers occasionnels, souvent âgés d’une vingtaine d’années, et qui ont eu récemment de mauvaises expériences avec le produit ; enfin les adolescents, difficiles à atteindre, peu enclins à se préoccuper des éventuels problèmes que pose, le plus souvent aux yeux des adultes, leur consommation. Cette troisième cible est difficile à atteindre, mais elle est prioritaire : on sait qu’il faut intervenir avant que ne s’installe l’addiction, pour augmenter l’efficacité de la prévention. Cette question de la dépendance n’est cependant pas simple à résoudre car, en France, le cannabis est quasiment toujours consommé en association avec du tabac.
Des études menées à l’étranger, auprès d’usagers de cannabis seul, montrent qu’une dépendance psychique modérée peut intervenir si de très fortes doses sont consommées pendant longtemps. Mais il est probable que, sous nos latitudes, l’addiction au joint soit plus imputable au tabac qu’au cannabis.
En revanche, l’examen clinique révèle des complications bien réelles, directement liées à l’usage du produit. On a évoqué plus haut les "bad trips" et états d’angoisse. Ils sont passagers et se résorbent le plus souvent d’eux-mêmes. Beaucoup plus graves sont les complications cognitives chez l’adolescent, qui tendent à poser un véritable problème de santé publique. Difficultés de mémoire, de concentration, de motivation, désintérêt, diminution des performances scolaires… Ce sont là les signes les plus inquiétants d’une consommation excessive de cannabis. Les épisodes paranoïaques, enfin, ont été clairement identifiés comme des conséquences nuisibles, mais rien ne permet de dire qu’ils constituent une porte d’entrée dans la schizophrénie.
Pour tout psychotrope, trois facteurs déterminent la gravité de la consommation : le produit, l’individu et l’environnement. Dans le cas du cannabis, c’est surtout la fragilité de l’usager, le contexte social et l’âge auquel il s’initie, qui vont conditionner la gravité de l’usage. Le facteur déterminant de la dépendance, à l’instar du tabac, semble bien être la précocité de l’usage, comme si l’administration artificielle de substances au moment de l’adolescence venait freiner leur production endogène, et s’y substituait jusqu’à devenir indélogeable. La vulnérabilité individuelle est également à prendre en compte, d’abord parce qu’elle induit souvent des poly-usages (tabac, alcool, cannabis, a minima), ensuite parce que la conduite à tenir face à quelqu’un qui consomme pour calmer ses angoisses, n’est pas la même que face à quelqu’un qui recherche un usage festif.
On peut en fait distinguer deux grands types de personnalités à risque : les sujets dont la vulnérabilité est liée à la recherche de sensations (ils s’ennuient quand ils sont dans leur état "normal"), et les sujets mal dans leur peau, inhibés, ayant de grandes difficultés de gestion émotionnelle. La dimension sociale vient bien sûr augmenter les facteurs de risques inhérents à la personne, mais on dispose encore de peu de données sociologiques sur les usages de cannabis. Il apparaît cependant que ceux qui ont recours à des psychotropes pour augmenter leur plaisir ou calmer leurs angoisses sont plus à risque que ceux qui consomment pour essayer et "faire comme tout le monde". On constate également que, quand le statut social change – travail, mariage, enfants – la consommation diminue.
Afin de mieux cerner l’usage de cannabis – la fréquence et le contexte de la consommation – on peut s’appuyer sur des questionnaires de repérage, comme l’Adospa (adolescents et substances psychoactives), proposé par l’OFDT. En six questions, il permet une excellente évaluation de la gravité des usages – et, par exemple, les 30 à 40% de réponses positives à la question "avez-vous déjà conduit ou êtes-vous déjà monté à bord d’un véhicule conduit par quelqu’un ayant bu ou consommé du cannabis ?" sont extrêmement inquiétants. Ces questionnaires (il en existe d’autres disponibles dans la brochure L’usage problématique du cannabis, n° spécial Toxibase/Lettre du Crips), très simples à réaliser au cours d’un entretien – consultation médicale, prévention en milieu scolaire, assistantes sociales – permettent de cerner rapidement le recours d’un individu ou d’un groupe de personnes au cannabis, et, le cas échéant, de les orienter au plus vite vers des structures spécialisées. Ils permettent presque à coup sûr de discuter avec le patient des limites au-delà desquelles les aspects nocifs de la consommation prennent le dessus. C’est probablement une des bases de la réussite du discours de prévention : repérer ensemble les complications et s’accorder sur la manière d’y répondre.

 

STEPHANE LEGLEYE,
CHARGE D’ETUDES, POLE ENQUETES EN POPULATION GENERALE, OFDT
Si les usages sont aujourd’hui mieux connus, la frontière qui détermine l’entrée dans l’usage problématique est encore floue. L’OFDT s’applique donc à mettre au point des techniques pour identifier les personnalités à risque, les sujets qui semblent plus enclins à dériver vers une consommation problématique, et définir de la manière la plus juste possible le seuil au-delà duquel les consommateurs peuvent être considérés "en danger".
Pour la mise en place d’une enquête en population générale, l’OFDT a défini trois temps : tout d’abord la conception du test lui-même, la rédaction des questions et le travail sur les possibilités d’adapter le questionnaire à différents contextes ; ensuite la définition de l’architecture de l’enquête épidémiologique, l’identification des cibles et des objectifs de résultat ; enfin la validation clinique du test, qui fixe les seuils au-delà desquels les services sanitaires doivent être alertés : c’est la définition de l’entrée dans l’usage problématique.
La réalisation d’un questionnaire de dépistage est une tâche complexe. Trouver les bonnes questions permettant de repérer les "bons" problèmes, les formuler de manière à ce qu’elles n’induisent aucun contresens, travailler sur leur capacité d’adaptation à un contexte – ou à une langue – présente de nombreuses difficultés méthodologiques.
Mais c’est surtout la définition d’un seuil d’entrée dans l’usage problématique qui pose problème. Si l’objectif de l’OFDT est de fournir une grille d’analyse de la population générale à l’attention des cliniciens, il faut veiller à ne pas tomber dans une logique de "recensement" qui viserait à annoncer sans équivoque : "tant de personnes en France sont des usagers problématiques". On imagine l’usage que pourrait faire les médias d’une telle "statistique" !
Au-delà du problème méthodologique, c’est une question d’ordre politique qui se pose : à partir du moment où l’on s’accorde à identifier une partie des usagers comme exposés au risque, que leur propose-t-on ? Les données que nous allons récolter vont-elles servir à estimer les budgets de santé publique dédiés au cannabis ? Ce serait encore accroître l’enjeu qui pèse sur nos questionnaires ! Et que faire des "autres", des usagers situés en dessous du seuil, et pour lesquels on considère que l’usage ne fait pas problème ? Doit-on continuer de les laisser jouer au chat et à la souris avec la police ?

 

QUESTIONS DE LA SALLE

MARIE CHOQUET
Les effets ressentis changent-ils à mesure que l’on consomme ? Les usagers recherchent-ils toujours les mêmes sensations après une utilisation prolongée ?

MICHEL REYNAUD
Les produits changent avec le temps, leurs effets aussi. La forte concentration en THC des produits récemment testés pousse à croire que les usagers peuvent avoir recours à des produits de plus en plus forts. En tout cas il est clair que plus on consomme, plus les risques augmentent.

SABINE VIRATELLE, INFIRMIERE SCOLAIRE
Quelle est la pertinence de ces tests en milieu scolaire, où l’usage n’est que trop facile à identifier, mais où les réponses adaptées font cruellement défaut ?

MICHEL REYNAUD
Ces tests ont été mis au point et diffusés avec la participation de praticiens de terrain, notamment des membres de l’Education nationale, qui étaient demandeurs d’outils pour identifier au plus tôt les usagers à problèmes – sans attendre que ces problèmes n’apparaissent au grand jour. Ces tests leur ont par ailleurs donné des bases de discussion et leur ont fourni des éléments objectifs pour ouvrir le dialogue.

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