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Octobre 2004

55^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
IST
Quels risques, quelle prévention, quels traitements pour les chlamydiae, l’herpès, le papillomavirus et la syphilis ?

INTRODUCTION

THIERRY TROUSSIER,
CHARGÉ DE MISSION SUR LA PRÉVENTION DU VIH ET DES IST,
DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ

La dernière fois qu’une rencontre équivalente sur les IST a été organisée, c’était en 1985. Depuis, les IST se sont presque fait oublier – sur le plan médiatique en tout cas. Vingt ans après, elles reviennent de manière fulgurante, jusqu’à inquiéter les plus hautes instances qui les inscrivent dans une loi de santé publique actuellement en discussion. La France – notamment les départements d’outre-mer – est indéniablement confrontée à un problème sanitaire majeur en forte croissance.

Les maladies vénériennes – méfaits attribués à Vénus dans l’Antiquité – sont entrées dans le Code de la santé publique en 1942, sous l’appellation officielle de "maladies sexuellement transmissibles". Elles sont devenues "infections sexuellement transmissibles" en 2002, pour souligner leur aspect fréquemment asymptomatique: même si 10 à 80% d’entre elles sont sans signes cliniques, ces infections, faute de traitement, sont susceptibles d’évoluer, avec parfois des conséquences graves (stérilité, cancer). On s’accorde aujourd’hui à définir les IST comme "des infections dont les agents responsables sont exclusivement ou préférentiellement transmis par voie sexuelle et qui justifient la prise en charge du ou des partenaires" (définition votée par le Conseil Supérieur d’hygiène publique de France en février 2002).
Les infections concernées par cette définition sont: l’infection par le VIH, les infections par les papillomavirus humains (PVH), par le chlamydia trachomatis (CT), par le virus de l’herpès, ainsi que la gonococcie, la syphilis, l’hépatite B (selon la définition vue plus haut, les hépatites C et A ne font pas partie des IST), l’infection à trichomonas vaginalis. Enfin, d’autres infections sont moins fréquentes : l’infection à ureaplasma urealyticum, le chancre mou, la donovanose et la lymphogranulomatose vénérienne (LGV).
Parmi ces infections, certaines connaissent une résurgence épidémique depuis cinq ans, notamment chez les homosexuels masculins et les personnes vivant avec le VIH. Ces résurgences constituent un réel problème de santé publique compte tenu de la rapidité avec laquelle les IST se propagent hors des groupes vulnérables vers la population générale. Plusieurs alertes ont ainsi nécessité des mesures de santé publique : la gonococcie au cours de la période 1990-2000, la syphilis depuis 2000, et tout récemment la lymphogranulomatose vénérienne.
La résurgence des épidémies d’IST est tout particulièrement préoccupante chez les personnes séropositives pour le VIH. Ces infections ont en effet une action délétère sur le système immunitaire qui peut faciliter le passage au stade sida. Pour ces populations, de nouvelles recommandations de dépistage sont publiées dans l’édition 2004 du Rapport sur la prise en charge des personnes infectées par le VIH dirigé par le Pr Delfraissy. Lors du bilan initial qui suit la découverte d’une séropositivité par le VIH, il est recommandé de procéder à :
– une recherche de syphilis et d’hépatite B et C, associée à une vaccination des sujets séronégatifs pour le VHB ;
– un examen gynécologique avec frottis vaginal ;
– un examen proctologique avec frottis et recherche de chlamydiae trachomatis (de type L en cas de rectite) pour les homosexuels masculins.
Ces recommandations sont complétées par des recommandations de suivi, relatives à l’examen clinique et au counseling ; frottis (col, rectum, pharynx) et colposcopie chez la femme; chez l’homme, surveillance anale et dépistage de la gonococcie, de la syphilis et des chlamydiae (rectum, pharynx).
Les IST sont également préoccupantes au cours de la grossesse. Il existe donc des recommandations spécifiques pour la femme enceinte :
– en début de grossesse, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) recommande de proposer le dépistage de la syphilis, de l’hépatite B et des virus de l’herpès (HSV1 et HSV2) en l’absence d’antécédent connu d’infection herpétique ;
– au cours de la grossesse, en cas de risque élevé de contamination par le gonocoque ou le CT, un dépistage doit être effectué ;
– en cas d’antécédents d’herpès, du fait du risque important de contamination de l’enfant, les recommandations incluent information, éducation et surveillance, utilisation des préservatifs ou abstinence pendant le troisième trimestre de la grossesse et un traitement antiviral systématique en début de travail.
Il reste que la prévention totale des IST est illusoire. Aux attitudes moralisatrices d’hier ont succédé des stratégies basées sur le dialogue et le counseling. Pour répondre aux objectifs de la nouvelle loi de santé publique, il faut envisager une éventuelle extension des missions des centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), cependant que des consultations de prévention et de sexologie pour les personnes vivant avec le VIH sont plus que jamais d’actualité.

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