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Octobre 2004

55^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
IST
Quels risques, quelle prévention, quels traitements pour les chlamydiae, l’herpès, le papillomavirus et la syphilis ?

DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

VÉRONIQUE GOULET,
ÉPIDÉMIOLOGISTE, INVS,

LES INFECTIONS PAR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
L’infection par chlamydia trachomatis (CT) est l’IST bactérienne la plus fréquente dans les pays développés : son incidence est environ dix fois supérieure à celle de la gonococcie. L’épidémiologie des infections à CT n’est pas facile à décrire, en raison de leur caractère le plus souvent asymptomatique. Pourtant, le diagnostic de ces infections doit être réalisé ; car les traiter permet d’éviter la survenue de complications pouvant entraîner la stérilité des femmes.
Les différents sérovars de l’infection à CT sont à l’origine de trois syndromes infectieux différents :
– trachome (sérovars A, B, Ba, C) ;
– infections génito-urinaires (sérovars D, Da, E, F, G, H, I, La, J K) ;
– lymphogranulomatose vénérienne (LGV) (sérovars L1, L2, L2a, L3).
Le diagnostic des infections à CT a longtemps été réalisé par cultures à partir de prélèvements urétraux chez l’homme et cervicaux chez la femme. Depuis les années 1995-2000, on bénéficie d’une technique de diagnostic beaucoup plus simple, par amplification génique sur des prélèvements urinaires et vaginaux qui peuvent être réalisés par le patient lui-même. L’an prochain, on pourra recevoir un kit de prélèvement et procéder soi-même au dépistage de l’infection.
La prévalence des CT est connue principalement pour des populations fréquentant, par exemple, les dispensaires antivénériens (DAV) ou les centres de planification et d’éducation familiale (CPEF), ou encore présentant une symptomatologie. Peu d’études de prévalence ont été réalisées chez des sujets asymptomatiques en population générale. Citons l’étude Gynéchla, réalisée en 1993 auprès de 46 gynécologues libéraux sur 1893 femmes. On y relevait une prévalence beaucoup plus élevée chez les jeunes filles de moins de 21 ans (5,5%) et une décroissance constante avec l’âge (1,1% chez les 21-29 ans, 0,5% chez les 30-44 ans, et nulle après 44 ans). La même évolution de la prévalence, en fonction de l’âge, a été confirmée par une étude réalisée en 2001 auprès d’un échantillon de biologistes sur une population à risque et symptomatique. Il faut toutefois noter que la réduction de la prévalence avec l’âge est moindre chez les hommes que chez les femmes.
Le réseau Renachla, qui fonctionne depuis 1990, permet de compléter ces données de prévalence par une étude longitudinale des nouveaux cas. Les données recueillies auprès de 100 correspondants (83% de biologistes privés et 17% de laboratoires hospitaliers) montrent que le nombre de recherches de CT est aujourd’hui stable chez les femmes, alors qu’il a beaucoup augmenté chez les hommes. Si le taux de tests positifs était en baisse pour les hommes comme pour les femmes sur la période 1990-2002, on relève, en revanche, une légère hausse chez les femmes entre 2000 et 2002.
L’Anaes considère en conséquence que le dépistage est justifié même en l’absence de signes cliniques dans les CPEF, CDAG, DAV et centres d’IVG pour les femmes de moins de 25 ans. Ses dernières recommandations proposent d’élargir le dépistage aux hommes de moins de 30 ans et aux sujets qui déclarent plus d’un partenaire sexuel dans l’année. Ces recommandations datent de plus d’un an mais ne sont pas encore mises en application...
Par ailleurs, parmi les infections à CT, la LGV fait l’objet d’une attention toute particulière. L’alerte européenne a été donnée en janvier 2004 lorsque 15 cas de LGV ont été rapportés à Rotterdam, dont 13 chez des homosexuels séropositifs pour le VIH. En France, grâce à l’Institut Fournier et au CHU de Bordeaux 11 cas de LGV ont été identifiés. Les informations sur cette IST dont on dispose actuellement concernent 11 cas diagnostiqués à Paris, et sont les suivantes :
– il s’agit de 9 homosexuels, dont 4 séropositifs pour le VIH ;
– 5 ont été vus par un gastroentérologue ;
– aucun sujet n’a voyagé en zone d’endémie ;
– l’âge moyen est de 40 ans ;
– signes cliniques d’anorectites ;
– 8 cas sont associés à d’autres IST.
Le problème majeur que pose aujourd’hui la LGV est le retard au diagnostic : comme avec la syphilis il y a deux ans, la difficulté de reconnaissance des symptômes implique de mettre en place une politique d’information des cliniciens ayant une clientèle homosexuelle, notamment les gastro-entérologues.

ALICE MICHEL,
ÉPIDÉMIOLOGISTE, INVS,

LA SYPHILIS
La syphilis n’est plus une maladie à déclaration obligatoire depuis 2000. Néanmoins l’InVS, en s’appuyant sur un réseau de cliniciens volontaires et sur les ventes mensuelles d’extencilline, a recueilli entre 2000 et 2003 des données de surveillance qui permettent de connaître les tendances générales de cette épidémie résurgente. Le nombre de cas a doublé entre 2001 et 2002, puis l’augmentation a été bien moindre en 2003. 70% des cas déclarés l’ont été à Paris. L’impact de la campagne de prévention et d’incitation au dépistage de 2002 est net, avec la moindre augmentation des cas, voire leur diminution en Ile-de-France, observées en 2003.
Sur 772 cas déclarés à Paris entre 2000 et 2003, 97,5% sont des hommes, dont 89,4% sont homo/bisexuels.
Parmi les homo/bisexuels, 73% sont nés en France, 50% sont séronégatifs pour le VIH au moment du diagnostic de syphilis, 43% connaissent leur séropositivité et 7% découvrent leur séropositivité à cette occasion. On relève que le diagnostic de syphilis est tardif, puisqu’elle a atteint un stade secondaire dans 39% des cas. Pour la syphilis primaire, le chancre est génital dans 73% des cas, bucco-pharyngé dans 13% des cas. De fait, les résultats de l’autoquestionnaire montrent que 66% des personnes déclarent la fellation exclusive comme pratique non protégée susceptible d’être à l’origine de leur contamination.
Les cas d’hommes hétérosexuels (n=79) et de femmes (n=18) contrastent avec les cas homosexuels notamment pour le pays d’origine : seuls 25 hommes et 4 femmes sont nés en France ; les femmes sont plus jeunes, dépistées plus tardivement et toutes séronégatives; les hommes hétérosexuels sont également plus souvent séronégatifs.
Une action ponctuelle d’incitation au dépistage de la syphilis a été menée à Paris entre mai et octobre 2002, avec 23750 consultants au total. La prévalence parmi les consultants en CDAG était de 2,62% pour les homo/bisexuels et de 0,29% pour les hétérosexuels multipartenaires, soit huit fois plus élevée chez les homo/bisexuels. Les facteurs associés à un test en faveur d’une syphilis infectieuse étaient d’être âgé de plus de 30ans (x 1,5), d’être homo/bisexuel (x 4) et d’être séropositif pour le VIH (x 8).
Reste que cette campagne de 2002 a eu un impact réel. Les propositions de dépistage doivent aujourd’hui être complétées par une information renforcée sur la syphilis auprès des populations à risque (homosexuels et personnes vivant avec le VIH). Il faut rappeler encore que la fellation est une pratique à risque.

 

QUESTIONS DE LA SALLE

DANIELLE MESSAGER - Pouvez-vous expliquer ce qu’est la LGV ?
THIERRY TROUSSIER - Ce n’est pas une infection mais une maladie sexuellement transmissible. Elle touche les muqueuses anales des hommes homosexuels. Le traitement est simple si elle est diagnostiquée tôt. Elle peut sinon évoluer vers une maladie de Crohn. De plus, elle accroît le risque de transmission du VIH. L’utilisation systématique du préservatif permet de l’éviter. Elle est difficile à repérer parce qu’on n’en avait pas vu depuis longtemps.
VÉRONIQUE GOULET - Pourquoi le ministère ne permet pas aux CPEF de proposer un dépistage de syphilis ?
THIERRY TROUSSIER - On a préparé des directives pour les CPEF qui demandent un budget important ; les décrets sont écrits mais pas signés. Mais ne désespérons pas !
DANIELLE MESSAGER - Les recommandations de l’Anaes pour le dépistage des infections à CT ont plus d’un an et sont restées lettre morte ?
THIERRY TROUSSIER — Oui, on attend. Là aussi, le travail a été fait, les décrets écrits.
LISE GRIVOIS, SIDA INFO SERVICE - Est-ce que l’InVS a des compétences pour la surveillance des IST au niveau européen ?
VÉRONIQUE GOULET - Non, les pilotes des projets de surveillance des IST en Europe sont les Anglais, alors qu’en effet, c’est l’InVS qui est coordonnateur pour le VIH et la tuberculose.

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