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Octobre 2004

55^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
IST
Quels risques, quelle prévention, quels traitements pour les chlamydiae, l’herpès, le papillomavirus et la syphilis ?

PRÉVENTION, DÉPISTAGE, ET PRISE EN CHARGE

BRUNO HALIOUA,
MÉDECIN,
INSTITUT FOURNIER

PAPILLOMAVIRUS HUMAIN (PVH)
L’infection par le papillomavirus humain (PVH) est l’IST la plus fréquente dans le monde : 3 à 5% des individus d’une population donnée présenteront un jour une infection. Cela pose donc un problème de santé publique, d’autant que certains types de PVH font le lit de certains cancers, du col utérin ou du canal anal. Le mode de transmission le plus fréquent est la transmission sexuelle, mais il faut dire que des cas de transmission par partage d’objets de toilette, bains, ou saunas, ont été rapportés.
Le dépistage est difficile car les lésions ou condylomes, qui sont l’expression clinique du virus PVH, ne sont pas toujours visibles. De plus, le portage latent est fréquent. Pour faire un diagnostic, il faut garder présent à l’esprit que les condylomatoses liées au PVH sont multifocales, et qu’un condylome vaginal pourrait bien en cacher un autre au niveau de l’anus par exemple.
Il faut savoir qu’il n’y a pas de consensus en matière de traitement du PVH, en France. La régression des lésions est spontanée dans 20 à 30% des cas en six mois, mais la récidive après un traitement existe dans 30% des cas. Il faut savoir qu’aucun traitement n’est efficace à 100%.
On peut se soigner chez soi avec de l’Immiquimod^® ou de la podophylline. La podophylline est pratique et peu coûteuse, l’Immiquimod^® très onéreux. Le traitement à la maison est pratique, mais nécessite une bonne explication au patient, car il peut y avoir des effets secondaires et une mauvaise compliance. En règle générale, on prescrira un traitement à la maison pour des lésions dont la base d’implantation est inférieure à 4 mm². Sinon, au cabinet médical, on pratiquera la cryothérapie, ou l’électrocoagulation. Enfin, en cas de lésion étendue (4 mm²), de récidive ou de persistance, l’ablation se fait par le laser CO2. Précisons qu’en cas de séropositivité pour le VIH, l’amélioration de l’état immunologique de l’individu peut entraîner une amélioration très nette.
Enfin, en matière de prévention, il faut rappeler combien la prudence est de mise dans les discours que nous délivrons aux patients. Ils lisent pour la plupart des messages effrayants sur Internet, sur toutes les IST mais particulièrement sur les condylomes. Pour prévenir la transmission au partenaire, nous recommandons le port du préservatif pendant toute la durée d’un traitement. Il faut toujours rappeler que le préservatif n’évite pas la transmission car l’incubation est très longue : en fait, deux examens normaux à deux mois d’intervalle sont nécessaires avant de donner le feu vert à des relations sans préservatif.

HERPES
L’herpès génital, infection par l’herpès simplex virus (HSV), est la maladie sexuellement transmissible qui a fait couler le plus d’encre ; il ne se passe pas un an sans que les médias ne s’emparent du dossier. C’est une maladie vieille comme l’humanité. Les Romains cautérisaient au fer rouge. Autrefois, on disait que l’HSV1 infectait le visage, l’HSV2 le prépuce ; mais aujourd’hui, notamment avec la multiplication des rapports oro-génitaux, cette distinction est dépassée.
Parmi les porteurs du virus HSV2, on peut distinguer 3groupes : les personnes symptomatiques mais non diagnostiquées (60%), les personnes symptomatiques et diagnostiquées (20%), et 20% d’excréteurs asymtomatiques.
Dans certaines situations, la symtomatologie est claire : un tableau de récurrence herpétique consistera en une légère démangeaison sur une petite vésicule herpétique qui se résorbera en érosion puis en croûte. Mais 20% des personnes affectées sont des excréteurs asymptomatiques ; ils sont contagieux malgré l’absence de crise herpétique visible, car leurs sécrétions génitales contiennent une expression du virus. Il y a aussi des présentations atypiques difficiles à diagnostiquer; une simple vulvo-vaginite candidosique par exemple. Notons que, comme l’herpès est contaminant même quand il est asymptomatique, il est nécessaire de le rechercher dès lors qu’une autre IST est diagnostiquée. Quand un diagnostic est douteux, on pourra procéder à un prélèvement, analysé par culture ou par PCR. La sérologie reste réservée à des cas très spécifiques.
En France, l’étude Herpimax a évalué la séroprévalence de l’HSV2 à 17,2%, avec pour facteurs de risque d’être une femme, d’avoir un nombre de partenaires élevé, et d’habiter en Ile-de-France ou en PACA. L’étude montrait que la prévalence s’élevait jusqu’à 80% chez les personnes déclarant plus de 10 partenaires au cours des deux dernières années.
Le traitement antiviral de référence est le valaciclovir, commercialisé sous le nom de Zelitrex^®, en 2 comprimés par jour pendant 5 jours à commencer dès les premiers signes. Le traitement local, lui, ne présente qu’un intérêt limité. Pour les personnes qui souffrent de plus de 6 crises par an, on peut prescrire du Zelitrex^®, 1 comprimé par jour pendant 6 à 12 mois. Il faut ne jamais perdre de vue le retentissement psychologique que peut avoir l’infection par l’HSV.
La grossesse des femmes ayant un antécédent d’herpès nécessite un suivi particulier en raison du risque de contamination néonatale. Que la femme présente ou non une manifestation herpétique au moment de l’accouchement, le risque de transmission est évalué à 3%. La césarienne est préconisée en cas de risque évident. Un nouveau-né sur deux qui présente un herpès néonatal en meurt, et un sur deux parmi ceux qui survivent aura des séquelles neurologiques en cas de primo-infection herpétique survenant chez la mère en période d’accouchement.
La prévention nécessite un effort particulier, notamment auprès des jeunes, et des campagnes d’information spécifiques. Des études ont montré que l’herpès pouvait faciliter la contamination par le VIH. Le virus HSV pourrait également être un cocarcinogène lorsqu’il est associé à une infection par le PVH. Le préservatif protège complètement la femme, mais pas l’homme. Quant au dernier essai vaccinal, les résultats en ont été assez décevants.

 

NICOLE ATHÉA,
GYNÉCOLOGUE,
CRIPS / HÔPITAL NECKER,

INFECTIONS À CHLAMYDIA TRACHOMATIS
La primo-infection génito-urinaire par chlamydia trachomatis siège au niveau de la muqueuse du col de l’utérus chez les femmes, elle est plus fréquente chez les jeunes filles dont la physiologie spécifique au niveau de l’endocol est propice à l’infection. Chez l’homme, l’infection siège au niveau du méat urinaire.
Le diagnostic est complexe. L’infection est souvent asymptomatique et se résorbe spontanément dans 25% des cas. Les symptomes ne sont souvent pas spécifiques: ils vont de la dysménorrhée au prurit vulvaire, en passant par des saignements, des douleurs au bas ventre, des cystites récidivantes malgré un examen cytobactériologique négatif des urines (ECBU). Chez l’homme, les signes cliniques seront une urétrite, des démangeaisons, un écoulement matinal clair. Il y a aussi des infections anales, plus fréquentes chez les homosexuels.
A l’examen clinique, 50% des femmes infectées n’ont aucun signe ou des signes non spécifiques. Pourtant, les complications sont graves, notamment la salpingite qui elle-même est difficile à diagnostiquer. La coelioscopie est nécessaire pour permettre de l’affirmer. Si une infection cervicale est susceptible de donner des lésions tubaires, le risque est cependant suffisamment faible pour qu’il ne faille pas parler de salpingite et de stérilité à toutes les femmes présentant une infection basse.
Alors que la libération sexuelle et la diffusion de la pilule avaient entraîné une explosion des infections à CT dans les années 80, la diffusion du préservatif depuis l’arrivée du sida a constitué une stratégie primaire efficace de prévention. Par ailleurs, l’extension du dépistage et la diffusion massive du traitement de l’acné par cyclines chez les adolescentes et les jeunes adultes ont certainement joué un rôle dans la baisse de la prévalence. En France, on est passé d’une prévalence autour de 15% au milieu des années 1980 à une prévalence autour de 3% aujourd’hui. Il y a une petite augmentation récente que l’on peut sans doute expliquer par l’augmentation de sensibilité des techniques de biologie moléculaire. Les prévalences des salpingites et des hospitalisations diminuent aussi, confirmant la baisse de la prévalence de cette infection.
Le traitement a été simplifié par l’azitromicine monodose. Il implique un effort accru de diagnostic des infections cliniques et de dépistage des infections asymptomatiques. La baisse de la prévalence ne plaide pas pour un dépistage systématique ; mais un effort doit être fait pour les femmes les plus jeunes, repérées comme les plus à risque.

 

NICOLAS DUPIN,
RESPONSABLE DU CDAG / DAV,
HÔPITAL TARNIER,

SYPHILIS
La recrudescence de la syphilis en France depuis 1999 n’est pas un cas isolé. La situation est identique dans d’autres pays européens et aux USA. On distingue les syphilis précoces (syphilis primaires, secondaires ou latentes précoces depuis moins d'un an) et les syphilis tardives (depuis plus d’un an). Le diagnostic de syphilis doit être évoqué devant toute ulcération génitale, buccale ou anale, quel que soit le type. La syphilis doit également être systématiquement évoquée devant une éruption maculo papuleuse, une éruption avec éléments palmo-plantaires, un syndrome grippal, une uvéite ou rétinite, une méningite ou méningo-radiculite ou une paralysie des nerfs crâniens. Les manifestations cliniques sont identiques chez les personnes séropositives pour le VIH.
Le seul examen direct en routine pour le diagnostic est le fond noir sur un chancre ou une syphilide érosive. Le fond noir n’a aucune valeur au niveau buccal, le treponema pallidum haemagglutination (TPHA) et le Veneral Disease Reaserch Laboratory (VDRL) sont les deux tests à demander en routine. Ils peuvent être négatifs au tout début du chancre, mais ils sont toujours positifs au stade secondaire. Le seul test pour la surveillance est le VDRL quantitatif, à répéter au troisième, sixième, douzième, et vingt-quatrième mois.
Les stratégies de traitement sont différenciées en fonction du stade de la maladie: pour la syphilis précoce, et y compris en cas de séropositivité pour le VIH, c’est l’injection de benzathine-pénicilline qui est recommandée, avec une surveillance clinique et biologique (VDRL à 3, 6, 12 et 24 mois). Chez la femme enceinte, le traitement est le même, on renforcera la surveillance échographique et on traitera par la pénicilline-G le nourrisson à la naissance. Trois injections de benzathine-pénicilline sont nécessaires en cas de syphilis tardive. Attention toutefois au diagnostic de neurosyphilis qui justifie un traitement plus puissant et plus long.
Au total, la syphilis est une IST hautement contagieuse qui peut se contracter après tout rapport dès lors qu’il y a pénétration. La prévention repose sur le port du préservatif. Le seul examen direct est le fond noir. Le VDRL et le TPHA sont les deux tests qui permettent le diagnostic indirect en routine. Le traitement de la syphilis précoce repose sur l’extencilline et celui de la neuro-syphilis sur la péni-G par voie intraveineuse.

 

QUESTIONS DE LA SALLE

CDAG DU VAL D’OISE - Le Zélitrex^® n’est pas remboursé, nous utilisons le Zovirax^®.
BRUNO HALIOUA - Non, les deux sont remboursés par la sécurité sociale. Le Zelitrex^®, ou valaciclovir, se prend en 2 comprimés par jour, alors qu’il en faut 5 par jour avec le Zovirax^®, ou acyclovir. En revanche, l’avantage du Zovirax^®, c’est qu’il en existe des génériques moins coûteux.
GENEVIÈVE RETORNAZ, PRÉSIDENTE DE L’ALS - Est-il exact que récemment, on a remboursé le test de dépistage du PVH ?
BRUNO HALIOUA - En effet, sous certaines conditions, notamment pour les femmes séropositives.
NICOLE ATHÉA - Oui, mais le frottis et la colposcopie restent évidemment les examens privilégiésde diagnostic d’une atteinte du col.
NICOLAS DUPIN - Où en est-on du vaccin anti PVH ?
BRUNO HALIOUA - Les résultats sont effectivement plus intéressants que ceux du vaccin anti-HSV. En France, des essais sont en cours, il faut voir dans cinq ans.
DANIELLE MESSAGER - La syphilis ayant disparu puis réapparu, les médecins sont-ils suffisamment formés ?
NICOLAS DUPIN - L’InVS communique quand même depuis trois ou quatre ans maintenant. En revanche, le fait que l’infection soit très sensible aux antibiotiques masque un peu le danger.
DANIELLE MESSAGER - Serait-ce plus facile de la suivre si la déclaration était obligatoire ?
NICOLAS DUPIN - Ce n’est pas sûr. En Grande-Bretagne, où la déclaration est obligatoire, le problème est le même. Peut-être n’est-il pas nécessaire que ce soit obligatoire pour qu’un médecin alerte l’InVS ?
DANIELLE MESSAGER - Un patient déjà traité peut-il être réinfecté ?
NICOLAS DUPIN - Oui, bien sûr, ce n’est pas une maladie immunisante.
DANIELLE MESSAGER - Est-ce qu’une infection par CT peut entraîner la stérilité aussi chez l’homme ?
NICOLE ATHÉA - Oui, mais cela est beaucoup plus rare.
DANIELLE MESSAGER - Peut-être peut-on conclure sur les LGV ?
THIERRY TROUSSIER - Depuis trois mois, la veille indique que les cas ont doublé. Les opérations de communication sont en route...

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