7575Septembre 2005
58ème RENCONTRE DU CRIPS
ILE-DE-FRANCE
SEROPOSITIVITE, SEXUALITE,
RESPONSABILITE, PREVENTION
LA SEXUALITÉ DES PERSONNES ATTEINTES
DANIELLE MESSAGER
ANIMATRICE, JOURNALISTE À FRANCE INTER
Pas de controverses autour de la prévention de la transmission du VIH. En revanche, le champ du débat est vaste autour de la responsabilité de cette transmission. Quel sens lui donne-t-on en fonction de sa propre histoire, de ses rencontres, de sa fragilité ? Doit-elle être individuelle, partagée ? Et qu’entend-on par la notion de "partage"? Une journée complète est consacrée à ce débat, d’autant plus difficile à mener qu’il touche à la sexualité et à la séropositivité. L’évolution de l’épidémie montre un tournant dans les comportements. Il convient de poser sereinement les questions et d’y apporter des réponses, à travers des échanges respectueux des positions de chacun.ANNE HIDALGO
PRÉSIDENTE DU CRIPS
Le thème qui nous rassemble, séropositivité, sexualité, responsabilité, prévention, nous interpelle et met à jour de nouvelles questions qui traversent toutes les associations de lutte contre le sida, qui traversent aussi les débats que les responsables politiques ont sur le sujet. Ces mots ont un sens particulier aujourd’hui, car l’épidémie est en train de changer de visage. Les dernières données épidémiologiques de l’Observatoire régional de santé (ORS) montrent bien que les modes de contamination ont changé et qu’il existe des proportions élevées de contaminations hétérosexuelles de personnes de nationalité étrangère et de femmes. Aujourd’hui, la contamination hétérosexuelle représente le principal mode de contamination, soit plus de 50% des cas révélés. Avec elle, le nombre de femmes contaminées par le virus du sida continue d’augmenter pour passer de une femme pour sept hommes il y a dix ans, à une femme pour trois hommes en 2004. En France, les femmes représentent 43% des nouvelles contaminations. En Ile-de-France, sur la période 2002-2003, les contaminations par voie hétérosexuelle représentent 61% des cas de sida contre 39% sur la période 1996-2001.
Par ailleurs, il est important de souligner que les personnes touchées sont d’abord des personnes migrantes dont le nombre annuel de nouveaux cas de sida augmente, alors qu’il baisse chez les sujets français. Enfin, si l’épidémie a changé de visage, les réponses qui lui sont apportées ont changé aussi avec l’arrivée des multithérapies, un dépistage plus systématique du sida et de nouvelles campagnes de prévention. Le discours que l’on peut tenir aujourd’hui vis-à-vis des patients séropositifs doit tenir compte de ces changements en mettant en avant les femmes, pour les valoriser véritablement dans leur rôle de prévention et dans leur attitude de protection. Quels sont les nouveaux messages à faire passer auprès des personnes atteintes par le VIH, en particulier auprès des femmes migrantes ? Comment responsabiliser et favoriser des comportements solidaires ? L’occasion nous est donnée aujourd’hui de prendre la parole sur ces questions cruciales et, ces messages de prévention à faire passer, il faut les construire ensemble. La lutte contre le sida est la grande cause nationale pour 2005.FRANCE LERT
DIRECTEUR DE RECHERCHE INSERM
La place des personnes vivant avec le VIH/sida dans la prévention est un thème permanent des débats et de la politique du sida depuis le début de l’épidémie. Dans les années 1980, la prévention était un enjeu collectif qui devait être porté par chacun au niveau individuel par l’usage du préservatif. La prévention, c’est l’affaire de tous, quel que soit son statut vis-à-vis du sida. Dès le début des années 1990, ce principe est apparu insuffisant pour rendre compte des pratiques concrètes adoptées par les individus. Les travaux ethnographiques et sociologiques ont montré que les sujets, dans leur vie sexuelle, ont cherché à limiter cette utilisation du préservatif, vécue comme contraignante et déplaisante, en recourant aux tests de dépistage et en engageant le dialogue avec le partenaire. Aujourd’hui, ce principe de la responsabilité conjointe est discuté au regard du dérapage de l’épidémie chez les jeunes homosexuels masculins et de leurs comportements sexuels. Comment maintenir tout au long de la vie des pratiques de protection ? Quelles alternatives avons-nous finalement, sachant que le safe sex reste quand même assez limité dans le temps ? Nous sommes donc, aujourd’hui, en présence de jeunes adultes qui ont besoin d’une sexualité épanouie et qui vivent longtemps avec leur maladie grâce aux multithérapies. A ce constat, est venue s’ajouter la problématique de la "judiciarisation" des contaminations déclarées comme intentionnelles par des personnes qui se sentent victimes. Alors, se posent désormais les questions de la négligence dans le rapport à autrui et des limites du partage de la responsabilité. Ce qui se passe entre les hommes et les femmes, à propos du VIH aujourd’hui, vient redoubler la domination masculine qui persiste encore, même atténuée, dans les rapports de genre au sein de notre société. C’est de l’ensemble de ces questions que le Crips vous invite à débattre aujourd’hui, en renouvelant une alliance particulière, présente depuis le début de l’épidémie du sida, celle de la recherche, de l’expérience des professionnels et de l’action communautaire et politique.MARIE-ANGE SCHILTZ
CHERCHEUR AU CERMES, CNRS
"ENQUETE VESPA ET DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES"
L’étude VESPA est une enquête représentative auprès de 3000 personnes séropositives en France, réalisée dans les hôpitaux en 2003. Elle étudie, entre autres, la sexualité de ces personnes et le constat est assez sombre : la contamination par voie sexuelle est majoritaire (77%), et parmi ces contaminations par voie sexuelle, 40% concernent des rapports homosexuels. La contamination par injection intraveineuse de drogue (17%) est aujourd’hui en forte diminution par rapport aux années 1980. Les contaminations par transfusion sanguine chutent aussi considérablement (4%). En revanche, la contamination hétérosexuelle est en forte croissance pour atteindre 37% aujourd’hui, soit une femme séropositive pour trois hommes, alors qu’il y a dix ans, la proportion était d’une femme pour sept hommes séropositifs.
Cette enquête VESPA touche des populations très différentes, des homosexuels parisiens ou des femmes migrantes d’Afrique subsaharienne qui n’ont pas du tout le même mode de vie. Les hommes ont beaucoup plus de partenaires que les femmes (72% des hommes ont plus de 10 partenaires contre 32% pour les femmes). Chez les femmes toxicomanes, l’échange rapport sexuel contre drogue ou argent est beaucoup plus fréquent que chez les hommes toxicomanes (30% contre 8%). L’inactivité sexuelle est fréquente à partir d’un certain âge, plus chez les femmes que chez les hommes et les raisons de cette inactivité sexuelle sont la peur de contaminer l’autre, l’absence de désir, la peur du rejet et de ne plus plaire, la mauvaise santé et les difficultés d’utilisation du préservatif.
Chez les hommes, homosexuels, bisexuels ou autres, le nombre de partenaires occasionnels est plus élevé que pour les femmes (30% contre 18%). En revanche, il y a peu de différence entre le nombre de pénétrations non protégées chez les hommes et chez les femmes avec des partenaires occasionnels (environ 25%), malgré les campagnes de prévention. Les raisons évoquées pour cette non-protection sont le refus personnel et/ou du partenaire du préservatif (34%), la présence d’une charge virale indétectable (24%) et des rapports entre partenaires séropositifs (13%). Ce qui reste associé à la prise de risque, c’est le nombre élevé de partenaires par an (plus de 15 par an), les rencontres via des "rézo-téléphones", Internet et backrooms ainsi que la consommation d’alcool, de drogues ou de médicaments. Enfin, les raisons du non-usage du préservatif avec un partenaire stable séronégatif sont le refus partagé ou non à protéger l’autre (44%), une charge virale indétectable (28%) et un désir d’enfant (11%).
Ce qui apparaît en filigrane dans cette étude, c’est que ce sont les problèmes relationnels, plus que les problèmes physiques, qui rendent la gestion de la sexualité plus difficile pour les sujets séropositifs et pour les femmes en particulier.PHILIPPE ADAM
DIRECTEUR DE L’INSTITUT FOR PSYCHO SOCIAL RESEARCH (IPSR)ANTONIO ALEXANDRE
DELEGUE NATIONAL DU SYNDICAT NATIONAL DES ENTREPRISES GAIES (SNEG)
"ETUDE “TESTER VOTRE SEX DRIVE” CHEZ LES HOMOSEXUELS"
Les prises de risque intentionnelles existent chez les sujets homosexuels et elles sont plus fréquentes chez les séropositifs que chez les séronégatifs. Mais la grande majorité des risques pris sont peu prémédités et découlent de situations dans lesquelles interviennent des mécanismes psychologiques complexes. Telle est l’une des conclusions de l’étude internationale "Tester votre sex drive" réalisée par l’IPSR en partenariat avec le Sneg. Elle a été menée sur un site Internet, Citégay, dédié à la communauté homosexuelle. Intitulée "Prises de risque intentionnelles et prises de risque non préméditées parmi les gays séronégatifs et séropositifs", cette étude porte sur les comportements sexuels de sujets homosexuels pour mieux comprendre, d’une manière globale, les déterminants de la prise de risque. Parmi les résultats, plusieurs déterminants psychologiques d’une prise de risque passée ou à venir ont été individualisés : la démotivation face au safe sex, la complaisance individuelle face aux rapports anaux non protégés, les normes sociales du groupe auquel on appartient face au risque, l’optimisme face aux nouveaux traitements, le sex drive c’est-à-dire la force du désir et des besoins sexuels, la dépression.
Autres données de cette étude en ligne : les participants ont une activité sexuelle intense avec 21 partenaires occasionnels sur un an pour les séronégatifs et 56 partenaires occasionnels pour les séropositifs. Les prises de risque pour des pénétrations anales actives ou passives concernent 27% de la population des gays séronégatifs et 58% des gays séropositifs. Bien que la plupart des gays n’ont pas l’intention de prendre des risques, ils se retrouvent souvent dans des situations où l’opportunité d’avoir un rapport non protégé se présente à eux. Le willingness désigne la propension d’un individu à se laisser influencer pour avoir un rapport non protégé si l’occasion se présente.
Dans ces situations, la prise de risque est déterminée par des facteurs psychologiques qui renvoient à des besoins profonds comme ceux liés à la sexualité ou la recherche d’un mieux-être psychologique. Parmi ces situations, sont citées celles de l’état amoureux (32%), d’être sexuellement très excité (20%), d’être en présence d’un partenaire très attractif (17%), d’être en état d’ébriété (15%), d’être déprimé (13%). Chez les sujets séronégatifs, le willingness explique une part plus grande des prises de risque que l’intentionnalité. Chez les séropositifs, ces deux mécanismes coexistent avec une légère prééminence de l’intentionnalité.
En conclusion, bien que la plupart des gays déclarent ne pas avoir l’intention de prendre des risques, ils se retrouvent souvent en situation où l’opportunité d’avoir des rapports non protégés se présente à eux. La prévention ne peut donc se contenter de remobiliser les gays face au safe sex, sans effectuer un travail de fonds sur l’optimisme face aux nouveaux traitements, les normes de tolérance du groupe face aux rapports non protégés, les besoins sexuels des individus, et les situations de forte excitation sexuelle qui rendent les personnes plus vulnérables face au risque de rapports non protégés.
QUESTIONS DE LA SALLE
DR FRANCIS LALLEMAND, MEDECIN À L’HOPITAL SAINT-ANTOINE - Comment expliquez-vous la proportion de 8% de patients séropositifs ayant répondu à cette étude ?
PHILIPPE ADAM - Cette enquête n’était pas ciblée "prévention sida" mais davantage "sexualité chez les homosexuels", ce qui peut expliquer que moins de séropositifs ont été motivés pour répondre à l’enquête. L’objectif était de recruter des personnes avec un sex drive élevé et de voir quels étaient les problèmes en termes de prévention et de besoins de prévention pour cette population spécifique.
DR PIERRE DEMOOR, MÉDECIN A L’HOPITAL BICHAT - Concernant l’étude VESPA, la longueur du questionnaire a-t-elle constitué ou non, un biais de recrutement en faveur des demandeurs d’emploi, par rapport aux patients actifs, compte tenu du temps nécessaire pour le remplir ?
MARIE-ANGE SCHILTZ - Effectivement, il existe un petit biais de recrutement à ce niveau-là. A l’inverse, les patients homosexuels ont davantage répondu, car plus concernés par le sujet de l’étude. Dans les analyses, nous avons réalisé ce qu’on appelle un redressement et une pondération, de façon à corriger ces biais.
EMMANUEL CHATEAU, MEMBRE DE LA COMMISSION PREVENTION D’ACT UP-PARIS - J’ai été surpris dans l’étude VESPA de la place que donnent des répondants à la charge virale indétectable pour expliquer leurs comportements de non-protection. Cela mérite de l’information spécifique, car il y a là un vrai malentendu. Concernant l’étude "Testez votre sex drive", je voudrais savoir quand vous nous présenterez les données européennes sur l’ensemble des pays où cette étude a été menée ?
PHILIPPE ADAM - Les résultats sur la France et les Pays-Bas sont identiques. Les données brésiliennes sont en cours de publication et nous serons bientôt en mesure de vous présenter les chiffres internationaux.
FRANCE LERT - Quelle est l’indépendance entre les critères comme l’intentionnalité et la willingness et est-ce vraiment si différent ? Les variables que vous évoquez dans cette étude sur le sex drive sont-elles à mettre au même niveau ?
PHILIPPE ADAM - Les construits qu’on utilise dans cette étude sont vraiment indépendants et renvoient à des dimensions différentes. C’est pourquoi nous les avons gardés dans le modèle final. Il n’y a pas non plus de problèmes psychométriques sur nos échelles, car elles sont largement utilisées et validées, en particulier dans les populations hétérosexuelles. Nous avons simplement dû faire un travail de revalidation des échelles pour les adapter à la population homosexuelle. Il y a peut-être d’autres méthodes statistiques pour ce type d’enquête, mais celle utilisée dans notre étude ne présente pas de problèmes méthodologiques.
DR NICOLE ATHEA, CRIPS - Cette différence de comportements observés dans votre enquête entre les séropositifs et les séronégatifs tient-elle au fait qu’on est séropositif parce qu’on a plus de comportements à risque ou est-ce parce que l’on devient séropositif qu’on s’autorise à avoir ces comportements à risque car on n’a plus rien à perdre ?
PHILIPPE ADAM - Ces deux éléments jouent vraiment, ce qui explique les taux relativement élevés de comportements à risque chez les séropositifs par rapport aux séronégatifs.
DR PIERRE DEMOOR
MEDECIN AU CDAG DE BICHAT
"LA CLINIQUE DE LA CONTAMINATION : PRÉSENTATION DE NOUVEAUX CAS DE CONTAMINATION"
On ne peut pas se retenir de respirer, de s’alimenter et d’exprimer sa sexualité. Les patients que nous recevons dans notre centre font une démarche active de dépistage. Nous leur avons proposé un questionnaire ciblé sur leurs comportements sexuels. L’apparition de nouveaux antirétroviraux efficaces a beaucoup modifié le suivi des patients porteurs du VIH et a modifié des projets de vie qui ont été à nouveau possibles à construire. Mais, ces progrès thérapeutiques ont amené aussi des changements dans le comportement des patients, conduisant à l’apparition de ce qu’on pourrait appeler "une nouvelle clinique des contaminations". Un grand nombre de patients qui viennent se faire dépister, en particulier les homosexuels, ont été contaminés de façon récente depuis moins de six mois, ce qui nous interroge sur l’efficacité des messages de prévention que nous délivrons tous les jours, à l’occasion de ces dépistages. L’évolution de ces nouvelles contaminations est représentée aujourd’hui, dans le milieu hétérosexuel, majoritairement par la population migrante, en particulier d’Afrique subsaharienne. Pour un quart des cas, elle concerne la population homosexuelle. Cent mille patients sont aujourd’hui séropositifs en France et, parmi les homosexuels, 10% sont séropositifs.
Une patiente originaire du Mali vient régulièrement depuis deux ans pour faire un dépistage du VIH. Elle est très anxieuse car son mari refuse le préservatif et ne veut pas faire de test. Elle a décidé un jour de refuser tout rapport qu’elle considérait comme imposé par son mari, sans vraiment y parvenir. Son test de dépistage est revenu un jour positif et son mari l’a accusée de l’avoir contaminé. Cette observation pose la question des comportements des personnes qui connaissent la réalité de l’infection, les modes de contamination, les moyens de prévention mais qui, pour des questions culturelles et de domination, sont néanmoins contaminées.
Un autre patient séropositif, contaminé par son partenaire de couple, a été confronté à la maladie puis au décès de son compagnon. Il a évoqué ensuite l’idée qu’il était content de faire vivre le "cadeau" du virus que lui avait fait son compagnon défunt, comme un enfant qu’il aurait reçu.
Ces observations témoignent des dimensions psychologiques intervenant dans la prise de risque, parfois revendiquée. L’intérêt récent de la société, par le biais du juridique, pour ces comportements sexuels à l’origine de contaminations est quelque chose qui peut modifier les représentations attachées à la sexualité en général et à celle des homosexuels en particulier.DR SERGE HEFEZ
PSYCHIATRE, PSYCHANALYSTE, RESPONSABLE D’ESPAS
"LES ENJEUX PSYCHIQUES DE LA PRISE DE RISQUE ET DE LA TRANSMISSION"
Il existe une polysémie de la prise de risque à la fois psychique, sociale, groupale, cognitive et morale qui parfois se potentialisent pour aboutir au passage à l’acte. Cette part d’inexplicable pour les observateurs l’est aussi, bien souvent, pour les sujets eux-mêmes. Tristan a appris sa contamination par le VIH, le VHC et la syphilis. Il a 23 ans et est "monté à Paris", en quittant sa famille et sa petite ville de province pour vivre pleinement son destin homosexuel. Il se confronte au milieu festif homosexuel parisien, à la consommation effrénée de sexe, de produits stimulants. Progressivement, sa détermination préventive s’émousse. Quand je le rencontre, il s’accuse, il se mortifère, il vitupère contre ses aînés inconséquents qui l’ont entraîné, malgré lui, dans l’univers de la maladie. Il veut désormais quitter son travail de serveur et retourner dans sa petite ville de province auprès de sa mère qui est bien seule. Peu à peu, Tristan se livre et évoque sa naissance, qui succède à la mort d’une soeur à l’âge de dix-huit mois, dont sa mère ne s’est toujours pas remise. A tous les deux, ils forment un couple fusionnel, en lutte commune contre la dépression maternelle. Il connaît une phase de dépression à l’adolescence, au cours de laquelle il rencontre un psy qui lui parle de cette identification à cette soeur morte. Cette dimension inconsciente va oeuvrer en souterrain dans les choix de vie de Tristan avec d’autres facteurs plus conscients qui interviennent lors de passages à l’acte.
Le déni est un mécanisme complexe qui fait qu’on sait et qu’on ne sait pas à la fois, ou qu’on sait tout en faisant comme si on ne savait pas. Ce déni peut exister à titre individuel ou à l’échelle d’un groupe. Quand on entre dans un groupe, l’excitation groupale peut faire perdre ses propres frontières. On devient un moi groupal indifférencié. L’excitation elle-même provoque, sur le plan cognitif, des courts-circuits et fait qu’on se retrouve dans une situation d’ignorance, que l’excitation soit générée par des produits ou l’excitation sexuelle elle-même. La lutte pour la prévention doit prendre en compte tous ces niveaux de compréhension, les connaissances, la fierté du groupe homosexuel dans leurs mécanismes d’identification, la dimension inconsciente des comportements qui peut être abordée par la multiplication des lieux d’écoute individuelle.
QUESTIONS DE LA SALLE
DANIELLE MESSAGER - Quelle interprétation peut-on faire de la charge virale d’un patient et quelles questions sont posées à ce sujet ?
DR PIERRE DEMOOR - Les patients connaissent cette notion de charge virale mais confondent "être séronégatif" avec "je n’ai plus de virus car la charge virale est devenue indétectable". Certains se rassurent en disant, "c’est moins grave, j’ai une charge virale indétectable" et ils interprètent comme cela les arrangent.
DR FRANCIS LALLEMAND - Quand la charge virale est vraiment indétectable dans le compartiment plasmatique depuis un certain temps, le risque de contamination est de toutes les façons moins grand que si la charge virale était élevée. Mais le risque n’est pas nul pour autant, car il reste du virus dans le compartiment spermatique.
PHILIPPE RUSIN - Le discours des séropositifs entendu dans les centres de dépistage anonyme et gratuit est souvent "je n’ai plus grand-chose à perdre" qui est l’une des explications des rapports non protégés dans ce groupe à risque. Leur tient-on aussi un discours sur les sur-contaminations, les co-infections comme l’hépatite C et la syphilis qui réduisent l’espérance de vie des personnes séropositives ? Ce message peut-il être entendu ?
DR PIERRE DEMOOR - Dans notre centre de dépistage de Bichat, les patients réclament eux-mêmes, très souvent, le test de dépistage de la syphilis grâce à l’information qui est en train de circuler sur cette maladie sexuellement transmissible. Ce qui est parfois moins connu, c’est le risque de primo-infection lié à l’hépatite C que l’on voit de plus en plus fréquemment, en particulier lors de pratiques qualifiées de hard, par exemple en présence de piercing et de "prince Albert" susceptibles de provoquer des saignements.
RENE-PAUL LERATON, SEXOLOGUE, COORDINATEUR DE LA LIGNE AZUR/SIDA INFO SERVICE - L’entrée dans la sexualité est souvent très directe pour les jeunes homosexuels garçons. Dans la fierté homosexuelle, l’histoire du groupe joue un rôle important qu’il s’agisse de la déportation des homos pendant la guerre, puis le début de l’épidémie de sida dans les années 1980 avec la peur, le désespoir, la maladie et les compagnons qui disparaissent. Nous, les aînés, nous sommes extrêmement silencieux sur cette période-là et ce silence peut expliquer la perte de distance par rapport à la réalité de l’épidémie chez certains jeunes gays.
GILLES BELTRAND, ACTEUR DE PRÉVENTION, ASSOCIATION ANGEL 91 - Quels sont les liens entre dépression et prise de risque pour les sujets homosexuels ? Il me semble que ces liens sont plus étroits qu’il ne paraît dans votre étude sur le sex drive.
PHILIPPE ADAM - Effectivement, il existe des liens étroits entre dépression et prise de risque, mais surtout sur certains segments de populations étudiées, comme les homosexuels séropositifs et les sujets jeunes.
DR SERGE HEFEZ - La notion même de dépression pose question car elle peut être repérable, soit sur des tests, soit sur des items cliniques et elle est alors médicalement "soignable". Mais, un certain nombre d’affects dépressifs animent des sujets alors même qu’ils l’ignorent et qu’ils sont dans des passages à l’acte pour éviter de se confronter à ces affects. Parmi ces passages à l’acte, il y en a qui sont des équivalents suicidaires.DR FRANCIS LALLEMAND
MEDECIN, HOPITAL SAINT-ANTOINE
"LES RETENTISSEMENTS DES TRAITEMENTS SUR LA SEXUALITE MASCULINE"
Il existe une forte prévalence des dysfonctions sexuelles chez les hommes homosexuels sous antirétroviraux, entre 30 et 60% des sujets, comme le montrent plusieurs études sur cette population. Les données sont beaucoup plus pauvres pour les femmes sous traitement. Ces dysfonctions sexuelles ont une incidence sur l’observance, la prévention et la relation à l’autre. Elles prennent la forme de troubles de la libido, de l’érection et de l’éjaculation. Ces troubles sont plus marqués à des stades plus avancés de la maladie et peuvent être alors rapportés à un état général dégradé, à l’immunodépression, à une baisse de la testostérone, à des atteintes neurologiques ou à des difficultés psychologiques.
Les antirétroviraux ont été aussi mis en cause dans la prévalence de ces troubles puisque selon une étude, seuls 20% des sujets souffraient de dysfonctions sexuelles avant l’annonce de la séropositivité, 35% d’entre eux en souffraient après l’annonce de la séropositivité et environ 60% en souffrent sous traitement antirétroviral. Mais d’autres études donnent des résultats différents. Il n’y a donc aucun argument formel pour dire que les traitements ont un effet direct sur les dysfonctions sexuelles. Elles pourraient, en revanche, être rapportées indirectement au traitement, car la prise quotidienne des médicaments reste un rappel de la séropositivité et induirait des effets secondaires néfastes à la vie sexuelle. Il reste que ces retentissements posent des questions sur la capacité des soignants à aborder la sexualité et les difficultés sexuelles de leur patient. Car, améliorer la qualité de vie sexuelle de ces sujets, c’est améliorer la qualité de vie tout court, par un impact sur la relation aux autres, l’estime de soi et la satisfaction personnelle.DR NICOLE ATHEA
GYNECOLOGUE
"LA SEXUALITE DES FEMMES SEROPOSITIVES"
La question de la prévention et de la contamination des partenaires en consultation s’est très peu posée dans le suivi de femmes séropositives. Les médecins ont sur cette problématique une véritable responsabilité qu’ils n’ont pas toujours assumée. La féminisation de l’épidémie de sida, les progrès thérapeutiques réalisés depuis l’avènement des antiprotéases, la possibilité d’envisager une grossesse plus sereinement du fait d’un risque de transmission materno-foetal très faible ont constitué des événements majeurs dans l’évolution de l’épidémie pour les femmes. La séropositivité est désormais envisagée comme une maladie au long cours avec une exigence plus grande en terme de qualité de vie, en particulier concernant la sexualité de ces femmes.
Comment nous, médecins, pouvons-nous aider ces patientes à mener leur vie de femmes tout en les sensibilisant à leur responsabilité vis-à-vis de leurs partenaires et du risque de possible contamination ? Pour répondre à cette question, il faut d’abord souligner la diversité des milieux socioculturels de ces femmes qui va jouer un rôle majeur dans leur vécu de la maladie, dans la parole possible ou impossible sur la séropositivité et enfin, sur la négociation ou non de stratégies de prévention avec leurs partenaires. Les femmes d’origine subsaharienne constituent la majorité des femmes séropositives vues en consultation. La vulnérabilité des femmes migrantes tient à leur dépendance socio-économique mais aussi aux représentations de la séropositivité des femmes dans la population africaine qui rend difficile pour une femme le fait d’assumer la séropositivité. Elles craignent d’être rejetées du foyer et privées des enfants.
La prise en charge de la sexualité des femmes séropositives ne peut pas se calquer sur celle des homosexuels séropositifs car les comportements sexuels sont très différents, notamment en termes de nombre de partenaires et d’enjeux de la sexualité. Elles réagissent souvent par un évitement de la sexualité du fait de la peur de contaminer l’autre. L’annonce d’une séropositivité à son partenaire doit se faire au cas par cas pour ces femmes dont la culpabilité est déjà très grande et qui craignent la violence du partenaire à l’énoncé de ce diagnostic. Si l’annonce est acceptée, la protection par un préservatif permettra de poursuivre une sexualité au sein du couple dans le temps. Mais ces femmes sont parfois confrontées au déni de leur partenaire qui impose des rapports non protégés ce qui réactive chez la femme la peur de contaminer. L’apprentissage du port du préservatif féminin peut alors être une réponse à ce problème, mais la contrainte au long cours n’est pas toujours tenable, d’autant que les femmes ont aussi parfois l’envie d’oublier qu’elles sont séropositives et de vivre comme les autres. Enfin, quand le désir de grossesse est présent dans ces couples, même si les solutions d’auto-insémination sont très simples, beaucoup de couples en passent par la méthode naturelle, malgré la prise de risque. C’est pourquoi, face à un désir de grossesse, il faut anticiper la demande en expliquant les solutions les plus faciles et les plus sûres pour envisager cette grossesse.
QUESTIONS DE LA SALLE
RENE-PAUL LERATON - Je suis d’accord avec le Dr Lallemand sur la nécessité d’aborder la question de la sexualité avec les patients séropositifs. Si le médecin ne se sent pas à l’aise avec ce sujet, il doit l’adresser à quelqu’un de compétent. Deux de mes patients homosexuels séropositifs sous traitement n’ont pas de problèmes de libido mais des problèmes d’érection. Les médicaments antirétroviraux n’ont-ils pas quand même un impact sur la circulation sanguine et, en particulier, au niveau de l’irrigation de la verge ?
DR FRANCIS LALLEMAND - Une des meilleures façons de distinguer une dysfonction érectile psychogène d’une dysfonction érectile d’origine organique, c’est de constater s’il y a des érections matinales spontanées. Si les médicaments étaient en cause, celles-ci ne seraient plus présentes, ce qui n’est pas le cas la plupart du temps. En revanche, s’il n’y pas du tout d’érection matinale ou nocturne, il faut faire un bilan avec, en particulier, un doppler pénien.
DANIELLE MESSAGER - Dr Athéa, pour les femmes séropositives que vous suivez, si leur partenaire refuse de mettre un préservatif, acceptent-ils mieux le port du préservatif féminin de leur compagne ?
DR NICOLE ATHEA -Oui, le plus souvent le partenaire accepte le préservatif féminin. Ce sont les femmes qui, selon mon expérience, ont du mal à mettre ce préservatif sur le long cours car il leur rappelle leur statut de personnes séropositives.