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Janvier 2006

60^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
ACCÈS À LA SANTÉ DES ÉTRANGERS
PRÉVENTION, ACCÈS AUX SOINS, CONDITIONS DE VIE ET DE SÉJOUR

TABLE RONDE 1
POLITIQUE DE PRÉVENTION ET DE DÉPISTAGE EN DIRECTION DES ÉTRANGERS

 

REDHA SADKI
FONDATEUR, COMITÉ MAGHREB AFRIQUE DES FAMILLES POUR SURVIVRE AU SIDA
Le Comité des familles pour survivre au sida a été créé en mai 2002 pour sortir du silence entourant les personnes séropositives et leurs familles, pour débattre de la vie de couple, de la vie sexuelle lorsque l’un ou les deux partenaires sont séropositifs. Ces témoignages peuvent être consultés sur le site www.survivreausida.net. En matière de prévention, le Comité s’intéresse aux couples et aux familles car six hommes séropositifs sur dix ont un partenaire depuis au moins six mois, trois femmes sur quatre vivent en couple, une femme atteinte par le virus sur trois est issue de l’immigration et plus de la moitié de ces femmes vit avec des enfants. Selon l’enquête Vespa, dont les données recoupent les données de terrain, 90% des étrangers séropositifs ont un titre de séjour, deux hommes immigrés sur trois et trois femmes sur quatre avaient des enfants au moment où ils ont été diagnostiqués positifs. Les personnes issues de l’immigration sont les plus nombreuses à vivre avec des enfants de moins de 16 ans, mais aussi à avoir des enfants dont ils vivent séparés (le plus souvent restés dans le pays d’origine). Ce qui pose la question du droit au séjour des "accompagnants" de malades.
En ce qui concerne les enfants, on observe trois générations distinctes. Les enfants nés avant 1994, dont 20% à 30% sont séropositifs, et pour lesquels la mise en place du traitement préventif a fait baisser le taux de transmission du virus à moins de 2%. L’apparition de la trithérapie en 1996 a conduit à un "baby-boom". La charge virale, devenue indétectable, aurait pu faciliter l’AMP (assistance médicale à la procréation). Or l’AMP, mise en place en mai 2001, n’est pas dotée de moyens suffisants pour être une alternative efficace aux rapports sexuels non protégés ce qui, aujourd’hui encore, conduit les couples à des prises de risque qui pourraient être évitées. Une rencontre entre une soixantaine de familles et des médecins spécialistes a eu lieu en juin 2005 autour des questions d’assistance médicale à la procréation, le suivi lors de la grossesse, le suivi des enfants. Les besoins identifiés à cette occasion sont la rencontre d’autres parents dans le même cas, l’information sur les possibilités et les délais nécessaires de procréation en évitant la contamination, sur le suivi pédiatrique des enfants contaminés ou pas, sur l’influence des traitements consécutifs à l’accouchement (Retrovir^®) et sur leur toxicité. Les couples se trouvent au coeur de la deuxième épidémie dans l’immigration maghrébine, ce qui nous conduit à nous interroger : quel message de prévention adopter pour les femmes conscientes des prises de risque de leur mari ? Comment les hommes mariés peuvent-ils s’identifier aux campagnes de prévention de type homosexuel identitaire ? Quelles conséquences sur la vie de couple lorsqu’un des deux apprend sa séroposivité ?
Il est maintenant impératif d’informer sur l’auto-insémination (lorsque la femme est séropositive), de faciliter l’accès aux techniques d’AMP et d’en raccourcir les délais de mise en oeuvre afin d’éviter les inévitables prises de risque, de soutenir les actions de proximité pour les couples et les familles concernés en s’appuyant sur leur expérience.

 

AMINATA SINON
COORDINATRICE DES MÉDIATRICES DE SANTÉ, IKAMBERE
Quel type de prévention des IST et du VIH faut-il adopter, comment la mettre en place auprès des migrants ? L’usage réel du préservatif apparaît comme difficile à imposer pour différentes raisons. Pour les femmes vivant dans une situation de grande précarité, entièrement dépendantes d’un homme, il est impossible de l’imposer à cause du manque de moyens financiers, d’autorité sociale, de l’isolement. Pour les hommes vivant dans les foyers de travailleurs migrants - souvent mariés avec une femme restée au pays - se pose le problème de la prostitution, parfois même au sein des foyers. Ce problème est très difficile à aborder. On constate chez ces travailleurs migrants deux attitudes : la négation de l’existence de rapports sexuels en France (abstinence) et/ou la perception du préservatif comme incitation à la débauche. Dans les foyers, combien d’hommes ont le courage de demander des préservatifs lors des séances de prévention, de le proposer à leur partenaire, d’aller en acheter à la pharmacie ? Là se pose la question de la gratuité, et du lieu de mise à disposition qui ne peut être public. C’est pourquoi les gestionnaires de foyers sont souvent le meilleur recours pour diffuser des préservatifs gratuits de manière discrète.

 En ce qui concerne l’accès à l’information sur le VIH, les messages de prévention ciblés - type les affiches récentes de l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (Inpes) - et les lieux d’affichage posent question. Certains ne les ont pas vues, d’autres les ont ressenties comme une stigmatisation de la population noire. Toutefois, elles ont bien fonctionné sur les jeunes et les ont incités à se faire dépister. A qui sont destinés les messages de prévention ? Les primo-arrivants, et surtout les femmes, ne se sentent pas concernés. La plupart de ces femmes sont hébergées ou vivent en squat. Que deviendra leur projet migratoire si elles sont séropositives ? Elles se retrouveront dans la rue.
Le problème des jeunes scolarisés est plus aigu encore. Entre 14 et 16 ans, les rapports sexuels ont souvent lieu de manière furtive, et donc sans préservatif. Que peut-on proposer pour que ces jeunes comprennent la gravité de la situation ? Les jeunes travailleurs migrants, souvent logés en communauté dans des conditions de promiscuité absolue, iront-ils se faire dépister pour se retrouver dans "l’enfer de la prise en charge" qui risque de les exclure plus encore ? Aujourd’hui, l’accès aux droits et aux soins est devenu très difficile. L’AME est complexe à mettre en oeuvre, ne parlons pas des droits sociaux. Faut-il se faire dépister si cela implique dans la réalité une reconduite à la frontière pour les personnes séropositives ? Quelle prise en charge sociale peut-on mettre en place après l’annonce de la séropositivité au VIH ? Là sont les questions.

 

BERNARD BASSET
SOUS-DIRECTEUR DE LA DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ (DGS)
Les données épidémiologiques recueillies depuis le tournant des années 2000 nous ont amenés à axer notre politique sur des populations prioritaires et sur des choix de régions prioritaires. On dénombre plus de 20% de cas de sida parmi la population étrangère dans onze régions, plus de 30% dans une seule région. Le volet du programme national 2004-2006 de lutte contre le VIH/sida en direction des étrangers/migrants vivant en France a été conçu en liaison avec les associations et avec le souci d’éviter toute stigmatisation. Cet outil permet aux régions de mutualiser leurs moyens, d’échanger et d’adapter les expériences en fonction du contexte. Il nous permet également de mieux suivre les conséquences délétères d’un retard au dépistage. La stratégie mise en place se développe à un double niveau : agir en direction des migrants en tant que composante de la société française, agir en direction des migrants comme population spécifique. L’accès au dépistage peut être amélioré par la production d’outils (guide du Comede, livret de santé bilingue en cours d’élaboration), par le rapprochement entre les différentes structures de soins, en facilitant le recours à des services d’interprétariat dans les CDAG et les hôpitaux. L’amélioration de la prévention passe par la prise en compte des situations de vulnérabilité particulière : personnes exerçant la prostitution, personnes en situation d’errance, personnes incarcérées. Les réseaux mafieux qui organisent et contrôlent une partie de la prostitution déplacent les personnes de ville en ville, ce qui renforce la difficulté des actions de prévention. Les crédits affectés à la prévention en direction des migrants étaient environ de deux millions d’euros en 2003, soit une augmentation légère mais constante. Les supports de communication en direction des migrants font l’objet de réunions régulières de concertation sur le terrain et sont largement diffusés, ce qui induit une visibilité plus grande des migrants dans les campagnes de communication générale.

 

PHILIPPE LAMOUREUX
DIRECTEUR DE L’INPES
Rappelons tout d’abord que le budget consacré au sida par l’Inpes représente plus de 20% de son budget global ce qui témoigne de l’importance apportée à cette maladie. La communication en direction des migrants, initiée depuis les années quatre-vingt-dix, est une question complexe, en partie à cause de la diversité des populations regroupées sous le terme de migrants. On peut néanmoins définir quatre axes principaux. D’abord mieux connaître les populations issues de l’immigration pour sortir des stéréotypes, par une série d’études et d’enquêtes (migrants et média, freins au dépistage chez les primo-arrivants, évaluation des supports d’information en aval des campagnes). S’appuyer sur le mouvement associatif de proximité car la transmission du savoir se fait majoritairement par les pairs, une quinzaine d’associations travaillant dans ce champ est d’ailleurs soutenue par l’Inpes. Travailler avec des professionnels relais, notamment les professionnels de santé (médecins, guide du Comede diffusé à 30 000 exemplaires, livret de santé à paraître). Renforcer la communication spécifique en direction des migrants dans les médias (les radios sont très écoutées et peuvent servir de support à des créations de feuilletons, de sitcoms, la télévision est utilisée depuis 2002) et hors médias (journée du 1^er décembre, finale de la Coupe d’Afrique des Nations). L’Inpes utilise vingt-sept langues différentes pour le travail sur la thématique du sida, en s’inspirant des codes culturels spécifiques à chaque groupe (roman-photo diffusé dans les salons de coiffure afro). La campagne d’affichage mettant en scène des populations issues de l’immigration a, selon les post-tests, été bien reçue. Reste le problème de la visibilité des campagnes de prévention, qu’elles soient en direction des migrants ou des Français de souche. On constate en effet qu’un message adressé à un certain type de population ne sera pas "vu" par les autres. S’il est aujourd’hui possible de communiquer sans stigmatisation c’est grâce au travail réalisé par les associations, partenaires indispensables de l’Etat, et sources de réflexion, d’analyse et d’inspiration pour les actions à mener.

 

 QUESTIONS DE LA SALLE

 

NATHALIE SIMONNOT, RESPONSABLE PROGRAMMES FRANCE, MÉDECINS DU MONDE - Que deviennent les 20% de personnes qui ne bénéficient pas de l’accès aux soins dans le mois suivant le dépistage ? D’autre part, le ministère de l’Intérieur entretient une polémique sur le nombre d’étrangers venant en France pour se faire soigner, nous en voyons peu dans notre pratique. Qu’en est-il en réalité ?
FLORENCE LOT - Nous ne disposons pas de données particulières sur ces 20%, peut-être sont-elles prises en charge avec retard. Ce problème existe également dans la population française. Sur la question de la venue en France de séropositifs, les chiffres du ministère de l’Intérieur (ceux de 2002 étant les derniers disponibles) montrent que seuls 8% des migrants d’Afrique subsaharienne ont bénéficié d’un titre de séjour de moins d’un an pour raisons médicales en 2001, même si ce pourcentage a tendance à augmenter un peu. Mais attention, la raison de la délivrance d’un titre de séjour par la préfecture n’est pas forcément superposable à la raison de venue en France d’une personne, sachant qu’il s’agit souvent de raisons multiples. Ce phénomène reste marginal.
AAMINATA SINON - Une partie des 20% dont nous parlions ne supporte pas l’annonce du diagnostic. On retrouve ces personnes dans d’autres centres, pour d’autres dépistages. Une partie réapparaît à l’hôpital quand le sida est déclaré.
DANIÈLE BITAN, INTERVENANTE, CRIPS ILE-DE-FRANCE - C’est pourquoi les entretiens préalables et postérieurs au test de dépistage doivent être conduits avec finesse, que le diagnostic soit positif ou négatif, ce qui permet de parler également de prévention.
NATHALIE SIMONNOT, MÉDECINS DU MONDE (MDM) - Il existe un vrai problème d’interprétariat dans les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), nous ne savons pas toujours où adresser les patients en fonction de leur langue.
CATHERINE CHARDIN, CHEF DE PROJET VIH MIGRANTS, DGS - Le programme DGS-ISM (Inter service migrants) interprétariat offre des prestations efficaces en quatre-vingts langues, avec une mise à disposition assez rapide par téléphone. Il s’agit pour nous de faire savoir aux CDAG et aux publics concernés qu’il y a possibilité d’avoir recours à des interprètes professionnels. Reste le problème du coût. Cette année, quatre cents prestations gratuites sont offertes dans le cadre de ce programme. Le nombre de demandes que nous recevons n’excède pas ce chiffre, ce qui souligne à la fois le problème budgétaire et le problème de méconnaissance de ce service par les professionnels.
AMINATA SINON - Nous constatons des délais de une à deux semaines pour obtenir un interprète dans les services hospitaliers. C’est pourquoi les médecins font souvent appel aux médiateurs de santé pour assurer l’interprétariat.
UN INTERVENANT, MDM - Nous distribuons gratuitement des préservatifs aux prostituées dans le cadre de nos missions, or récemment, certaines de ces femmes ont été interpellées par la police précisément parce qu’elles avaient sur elles plusieurs préservatifs.
BERNARD BASSET - Je ne peux répondre à la place du ministère de l’Intérieur, mais pour la DGS ce type de prévention est l’une de nos priorités dans le cadre de la lutte contre le VIH.
NATHALIE SIMONNOT, MÉDECINS DU MONDE (MDM) - Peut-être faudrait-il faire figurer sur les préservatifs, comme sur les kits d’injection, un message de soutien gouvernemental à ces actions préventives.
NICOLE TSAGUE, MÉDIATRICE, AFRICAN POSITIVE ASSOCIATION - Sans nier la précarité, il faudrait tenir un autre discours sur le préservatif car même les femmes qui ont fait un certain chemin ont du mal à en parler.
FERDINAND EZEMBE, PSYCHOLOGUE, AFRIQUE CONSEIL - Il ne faut pas mélanger précarité, pauvreté et prévention. Au Mali, des femmes m’ont proposé des préservatifs, ce n’est donc pas une question de pauvreté mais de responsabilité.
MAXIME JOURNIAC, COORDINATEUR ACTIONS THÉRAPEUTIQUES, SIDA INFO SERVICE (SIS) - Il est désolant et grave que des représentants du ministère de l’Intérieur soient absents, surtout dans le contexte actuel.
ANTONIN SOPENA, ACT UP-PARIS - Ils ne sont officiellement pas disponibles. Nous avons reçu un courrier sur le droit au séjour dont nous vous donnerons lecture.
MAXIME JOURNIAC, (SIS) - Les conseils généraux se désengagent du dépistage, notamment les Hauts-de-Seine, que compte faire la DGS ?
BERNARD BASSET - Je ne peux pas répondre à la place des conseils généraux. Dans le cadre de la recentralisation des compétences, un accès équitable au dépistage doit être assuré partout sur le territoire, nous y sommes attentifs. Cancer, sida et tuberculose font l’objet de bilans, département par département. Il n’y aura pas de disparition des CDAG.
MAXIME JOURNIAC, (SIS) - Question à Aminata Sinon et Redha Sadki. Quel rôle des outils comme internet et le téléphone peuvent-ils avoir dans la prévention ? Comment les utilisez-vous ?
AAMINATA SINON - Le téléphone a un rôle d’information, de conseil et de soutien. Nous l’utilisons beaucoup, à la fois pour ceux qui sont présents en France, et pour répondre à des questions concernant les personnes restées au pays.
REDHA SADKI - Aujourd’hui, beaucoup de gens, même en situation précaire, se débrouillent pour avoir accès à internet dans les cyber-cafés. La radio reste un très bon vecteur d’information pour les personnes n’ayant pas le téléphone ou uniquement un portable et pour ceux qui ne sont pas prêts à rejoindre une association. 

 Table ronde 2...