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Janvier 2006

60^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCEACCÈS À LA SANTÉ DES ÉTRANGERS
PRÉVENTION, ACCÈS AUX SOINS, CONDITIONS DE VIE ET DE SÉJOUR

TABLE RONDE 2
ACCÈS AUX SOINS ET PRISE EN CHARGE MÉDICALE

SYLVANA SINIZEYE
ACT UP-PARIS
Aujourd’hui on assiste à une augmentation des problèmes d’accès aux soins pour les étrangers et notamment en matière d’ouverture des droits pour l’AME : les soins sont souvent pris en charge directement par l’hôpital sans que les droits ne soient ouverts.
Ce type de prise en charge est incompatible avec le suivi nécessaire pour une pathologie lourde. Venue en France pour une mission de travail, je suis tombée malade et j’ai été hospitalisée. Lors de mon séjour à l’hôpital, le service de recouvrement ne cessait de passer pour savoir comment j’allais régler les factures puisque je ne bénéficiais pas de l’AME. A ma sortie, malgré le besoin de soins intensifs, je n’avais pas droit à la consultation chez un médecin de ville mais à l’hôpital et sur rendez-vous et, entre deux, j’étais toujours souffrante. Je bénéficiais gratuitement des antirétroviraux, mais je devais payer les médicaments pour lutter contre les infections opportunistes. Au bout de trois mois de présence en France s’est posée la question AME ou couverture médicale universelle (CMU) ? Les informations étaient contradictoires. Une assistante sociale m’a demandée d’apporter mes feuilles de paie restées au Burundi pour pouvoir cotiser à la CMU alors que j’étais déjà en France, malade et sans ressources. Peu après, j’ai eu la CMU en urgence. Qu’en est-il de toutes les personnes qui ne peuvent être prises en charge par un hôpital car leur problème de santé est jugé moins prioritaire ? En l’absence de droits ouverts, de nombreuses personnes attendent pour se rendre à l’hôpital, mettant ainsi leur santé en danger ce qui nécessite des soins plus lourds et plus coûteux. La seule solution reste l’ouverture de la CMU pour tous et donc aussi pour les sans-papiers.

OLIVIER BOUCHAUD
INFECTIOLOGUE CLINICIEN, HÔPITAL AVICENNE, AGENCE NATIONALE DE RECHERCHES SUR LE SIDA (ANRS)
Deux points d’importance particulière sont à souligner : la prise en charge tardive et l’adaptation de la prise en charge aux migrants. Pour cela, il faut prendre en compte les interactions entre différents problèmes. Problème alimentaire - la prise d’un traitement nécessite trois repas par jour, ce qui n’est pas toujours possible. Problème de logement - il faut disposer d’un réfrigérateur pour conserver les médicaments. Problème de communication, aussi bien linguistique que "culturelle". Il faut rappeler la nécessité du respect absolu du secret, aussi bien lors des visites que par téléphone. Se pose, par exemple, la question du stockage et de la prise discrète des antirétroviraux lorsqu’on ne dispose que d’un réfrigérateur partagé et que les repas sont communautaires. Même chose pour la gestion des effets secondaires qui posent de gros problèmes au quotidien. Il faut également tenir compte des contraintes économiques et financières : adapter les horaires des consultations, tenir compte du coût des transports, adapter les traitements selon qu’ils sont pris avec ou sans repas. Les contraintes sont également linguistiques, le respect du secret interdit d’entrer en contact avec un patient en recourant à la famille, au conjoint, à la communauté. Le recours à Inter services migrants, service téléphonique performant et gratuit, permet d’effectuer les annonces de séropositivité dans une pièce fermée en prenant le temps nécessaire à l’adhésion au traitement et au suivi des patients. Les ordonnances sont accompagnées de visuels qui permettent d’identifier les boîtes et comprimés nécessaires au traitement afin que les patients puissent facilement les repérer. Il est très important de disposer de structures d’observance dans un service hospitalier, cela fonctionne très bien en Afrique depuis dix ans et la France est très en retard sur ce point. Enfin, l’isolement affectif dans lequel se trouvent les migrants, le désir et l’importance du retour au pays quand ils vont mieux - ne serait-ce que pour montrer que tout va bien - nécessitent de proposer et d’aider à préparer des voyages thérapeutiques d’une durée de trois mois. La Sécurité sociale devrait s’adapter, or c’est de plus en plus difficile. Les patients doivent maintenant aller faire viser leur autorisation de délivrance des traitements pour trois mois et, depuis septembre, il semble que la durée soit limitée à deux mois. En ce qui concerne l’ANRS, un groupe de travail transversal sur les migrants a été mis en place ainsi que des essais et cohortes. L’étude Vihvo va essayer de mettre en évidence les difficultés que les migrants peuvent avoir à prendre leur traitement lorsqu’ils repartent en vacances dans leur pays d’origine.

ARNAUD VEÏSSE
DIRECTEUR DU COMITÉ MÉDICAL POUR LES EXILÉS (COMEDE)
C’est une fois de plus la culture du système de santé qui est à interroger et non la culture des migrants. Le parcours d’une personne dont j’assure le suivi au Comede cumule les difficultés d’accès aux soins et de prise en charge médicale que rencontrent les migrants. M. S., Malien, découvre son diabète en février 2002 à l’occasion d’un coma diabétique. Il obtient une carte de séjour temporaire d’un an en octobre 2002, en raison de l’exceptionnelle gravité de sa maladie. Il trouve du travail et voit ses droits à la Sécurité sociale de nouveau ouverts. Le renouvellement de la carte de séjour, accepté en 2003, est refusé en 2004. M. S. perd son emploi et poursuit son traitement avec l’AME. Un recours est adressé à la préfecture et au médecin, nouveau refus. Un recours contentieux est déposé auprès du tribunal administratif, qui sera jugé dans deux ans. M. S. a appris, il y a deux semaines, le refus de son AME. Combien de sans-papiers se trouvent dans cette situation ? Le ministère de l’Intérieur estime leur nombre entre 200000 et 400000, or ils ne sont que 146000 bénéficiaires de l’AME au premier semestre 2005. On peut donc estimer que ce sont entre 100000 et 200000 personnes qui sont exclues des soins, sauf à prétendre qu’ils sont "trop riches pour bénéficier de l’AME" comme on l’a récemment entendu. Comment en est-on arrivés là ? Rappel des trois temps qui ont conduit à la stigmatisation et à l’exclusion des sans-papiers. En 1992-1993 a lieu la réforme de l’aide médicale, c’est la première fois qu’est inscrite dans la loi la possibilité pour toute personne démunie et résidant en France de recevoir des soins. En mai 1993, la loi Pasqua introduit pour la première fois la notion de séjour régulier pour bénéficier de la Sécurité sociale, ce qui en exclut les sans-papiers. En 1997, création des Permanences d’accès aux soins de santé (Pass) pour tout le monde dans l’hôpital public, ce qui permet de soigner toute personne résidant en France, démunie et dépourvue de droits à une protection maladie. En 1998, exclusion des sans-papiers de la CMU et exposition de ces personnes au vu de tous puisqu’elles sont seules bénéficiaires de cette aide médicale à part. En 2002-2003, on assiste à la suppression programmée de l’aide médicale résiduelle en trois tentatives. Décembre 2002, création d’un ticket modérateur : indignation des professionnels de santé et des associations et suspension de la publication du décret. Mai 2003, diffusion d’un projet de circulaire d’application de l’aide médicale avec dix-neuf pages de recommandations transformant de fait les agents de la Sécurité sociale en inspecteurs des Finances (7 pages sur le calcul des ressources des sans-papiers) et en inspecteurs de police (10 pages sur l’appréciation du critère de résidence en France). Indignation des professionnels de santé et des associations, critiques de la Cnam et suspension de la diffusion de cette circulaire. Enfin, la loi de finances rectificative de décembre 2003 a supprimé la procédure d’admission immédiate à l’aide médicale quand la situation l’exige, procédure qui reste maintenue pour la CMU complémentaire, et a imposé un délai de résidence préalable de trois mois pour pouvoir bénéficier de l’AME. De nombreux étrangers en séjour régulier ont aussi vu leur situation d’accès aux soins se dégrader au cours des deux dernières années, dans un climat de suspicion encouragé par des déclarations politiques dangereuses. La nouvelle réglementation sur les procédures d’asile à garanties diminuées conduit de nombreux demandeurs à se retrouver dépourvus de titres de séjour sans que l’Office français de protection des réfugiés et apatrides (Ofpra) ait statué sur leur demande, d’où une réelle difficulté dans la continuité des soins. Pour les plus démunis et face aux carences des Pass, la continuité des soins n’est possible qu’en cas de protection maladie avec dispense d’avance des frais, c’est-à-dire une complémentaire CMU ou AME. Sans protection complémentaire, la règle est l’interruption des soins, soit immédiate, soit consécutive à la réception de la facture de l’hôpital. Lorsque les malades essaient de consulter un médecin avant que l’aggravation de leur état de santé ne les conduise aux urgences, la suppression de l’admission immédiate rend le médecin impuissant à délivrer les soins nécessaires avant d’avoir instruit le dossier, ce qui prend plusieurs semaines. Dans tous les cas, ils se retrouvent donc aux urgences de l’hôpital. Au-delà des dégâts humains engendrés par ces réformes, leurs conséquences plus globales sont dangereuses sur le plan de la santé publique et contre-productives sur le plan économique. La restriction de l’accès précoce et préventif au système de soins entraîne des dépenses lourdes en termes d’hospitalisation et de traitement des complications pour les maladies chroniques. Ces conséquences sont également pénibles pour les agents de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), confrontés à des tâches habituellement dévolues à la police, et qui ignorent la signification des multiples documents de séjour précaires délivrés par les préfectures souvent en dépit de la réglementation. Pénible aussi pour les services des urgences hospitalières qui sont sollicités pour délivrer des "certificats d’urgence préalables à toute décision d’hospitalisation pour les patients insolvables". Quelles sont les perspectives ? Dans l’intérêt de la santé publique et sur le plan économique, la solution la plus responsable est à la fois la plus éthique et la plus simple : il s’agit de rattraper l’occasion manquée de 1999 en créant une couverture médicale véritablement universelle, c’est-à-dire sur le critère de résidence en France. L’autre solution consisterait en une fuite en avant qui renforce la figure du sans-papiers bouc émissaire. La trame est fournie par le rapport demandé à l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2003 en vue de limiter l’accès des sans-papiers à l’AME - et qui a déjà servi à la suppression de la procédure d’admission immédiate en décembre 2003. Les deux dernières suggestions de ce rapport n’ont pas à ce jour été reprises par le gouvernement, mais sont intéressantes à citer. L’une consiste à considérer "la situation particulière des bénéficiaires de l’AME qui justifient un panier de soins différent, les prestations prises en charge seraient alors une partie du cadre défini pour les assurés sociaux", soit une médecine à deux vitesses. L’autre, plus dangereuse encore, précise : "des formes spécifiques d’encadrement d’accès aux soins de ville pourraient être mises en oeuvre pour les bénéficiaires de l’AME. Dans cette hypothèse, chaque bénéficiaire s’abonnerait auprès d’un médecin, d’un pharmacien, d’un centre de santé ou d’autres professionnels prescrits." Ce qui serait pire encore.

MARIE-CLAIRE DAVEU
CONSEILLÈRE AUPRÈS DU MINISTRE DE LA SANTÉ
Pour le gouvernement, l’AME reste un sujet majeur qui doit répondre à un double objectif, humanitaire et sanitaire. Le public ciblé est celui des personnes en situation irrégulière sur le territoire français ou déboutées du droit d’asile et les ayants droit des deux catégories précitées. Deux amendements rectificatifs à la loi de finances 2002-2003 ont souhaité recentrer ce dispositif sur les personnes cibles et éviter tout abus ou tout risque de dérive pour des personnes qui ne correspondraient pas à ce public que nous cherchons à protéger. Le législateur a prévu que les personnes faisant une demande d’AME devaient attester de leur identité et de celle de leurs ayants droit, de leurs conditions de résidence sur le territoire depuis trois mois et souscrire aux conditions de ressources sur les douze derniers mois. Les deux décrets d’application publiés le 29 juin dernier ont pour objectif de préciser les documents à fournir pour bénéficier de l’AME. Dans un objectif de sécurisation du système qui bénéficiera également au demandeur, notamment dans le cadre de l’accès aux soins en ville, a été introduite la notion de mise en place d’un titre sécurisé avec photo. Ceci non pas pour stigmatiser mais, afin de sortir du climat de suspicion que l’on rencontre parfois, pour homogénéiser ce qui se passe sur le territoire et éviter les falsifications. La circulaire d’application élaborée l’été dernier avec l’avis des associations a été signée début octobre, son objectif est d’éviter toute interruption dans la continuité des soins. Le délai d’instruction de la demande sera inférieur ou égal à un mois. Pour qu’il n’y ait pas de non-prise en charge des soins, la circulaire « soins urgents » parue au mois de mars 2005 permet de prendre en charge à l’hôpital, de façon immédiate, toute personne (sans condition de résidence) présentant une pathologie comme le sida. Les droits à l’AME prendront effet le jour du dépôt de la demande, il y a donc un effet rétroactif. Si le certificat de naissance, rédigé en dialecte, n’est pas compréhensible par les agents de la Cnam, il sera possible soit de procéder à une traduction, soit de produire une "attestation de la connaissance de l’identité". Encore une fois, le ministre a voulu faire preuve d’ouverture, c’est pourquoi la justification de l’identité pourra être délivrée par une association, un médecin, ce qui facilitera les démarches pour les personnes de bonne foi ne pouvant plus aujourd’hui fournir de trace de leur identité. Dès la publication de la circulaire, un groupe de professionnels sera constitué pour identifier les difficultés qui se posent sur le terrain et y remédier.

QUESTIONS DE LA SALLE

REDHA SADKI, COMITÉ MAGHREB AFRIQUE DES FAMILLES POUR SURVIVRE AU SIDA - Comment justifiez-vous votre acharnement sur les pauvres et les malades, est-ce un crime ? Avoir recours à un tuteur médical est une façon d’infantiliser les migrants.
MARIE-CLAIRE DAVEU - Toute personne en difficulté qui est dépistée est prise en charge par la circulaire "soins urgents", c’est le cas pour les grossesses par exemple. S’il y a dysfonctionnement, faites-le nous savoir. Nous avons besoin d’une gestion rigoureuse. C’est le nombre infime de personnes ayant abusé du système qui a engendré cette polémique. Si le système est carré, fiable, reconnu par tous, il n’y aura plus de tentation d’en abuser.
UN PARTICIPANT - Question à Olivier Bouchaud. Qu’en est-il du secret absolu dans le cas où l’un des deux membres d’un couple est contaminé ?
OLIVIER BOUCHAUD - C’est un énorme problème en effet. On constate dans ces couples une tendance à se séparer, la peur d’être abandonné peut donc conduire au risque de ne pas mentionner sa séropositivité.
BRIGITTE SIMONNOT, MDM - Qu’en est-il des Roumains, Bulgares, et des populations Rom qui sont victimes de discrimination dans leurs pays ?
MARIE-CLAIRE DAVEU - Ils entrent dans le cadre de l’AME. Le maintien de l’AME sera d’autant plus effectif si elle est inscrite dans la loi de finances.
DOROTHÉE DUMAY, CHARGÉE DE PRÉVENTION MIGRANTS, AIDES ILE-DE-FRANCE - Reste le problème de la justification des ressources.
MARIE-CLAIRE DAVEU - Sur la question des ressources, la circulaire du décret d’application précise qu’une déclaration sur l’honneur peut, en dernier recours, être acceptée. Il va de soi que le travail au noir n’est pas ce que le ministère promeut.
ARNAUD VEÏSSE - Il s’agit malheureusement d’un traitement symptomatique et non des causes. Il ne faut pas oublier que les bénéficiaires de l’AME subissent souvent des refus de soins en ville par les professionnels de santé. A quand une CMU vraiment universelle ?
MARIE-CLAIRE DAVEU - Le titre sécurisé facilitera la prise en charge par un médecin de ville. Le sujet de la CMU n’est pas à l’ordre du jour.
DANIELLE MESSAGER, FRANCE INTER - Sylvana, où en êtes-vous de votre prise en charge ?
SYLVANA SINIYEZE - J’ai la CMU, je consulte à l’hôpital et j’ai un médecin de ville ce qui est très important pour les pathologies lourdes.

Table ronde 3...