76

Janvier 2006

60^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCEACCÈS À LA SANTÉ DES ÉTRANGERS
PRÉVENTION, ACCÈS AUX SOINS, CONDITIONS DE VIE ET DE SÉJOUR

TABLE RONDE 3
DROIT AU SEJOUR ET CONDITIONS DE VIE DES MALADES ETRANGERS

CLAIRE HÉDON
ANIMATRICE, JOURNALISTE A RFI
La question du droit au séjour conditionne l’accès à l’emploi, au logement, aux prestations sociales, elle est donc directement liée aux conditions de vie des malades étrangers.
Le ministère de l’Intérieur n’a pas souhaité participer à cette table ronde, voici un extrait du courrier que nous avons reçu. "Le ministre d’Etat m’a chargée de vous indiquer que les conditions dans lesquelles sont accueillis en France les étrangers malades font l’objet de toute son attention. A cet égard, il convient de souligner que l’article L 313-11 du Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile (Ceseda) a permis d’augmenter de façon sensible et constante le nombre de titres de séjour délivrés aux étrangers pour raison médicale. Bien entendu, les étrangers infectés par le VIH, dès lors qu’ils remplissent les conditions, bénéficient sans restrictions des dispositions de cet article puisque notre pays figure parmi ceux qui ont la chance de pouvoir apporter à ces malades, dans de bonnes conditions, tous les soins appropriés qu’ils sont en droit d’attendre."

HERVÉ GBEDO
ACT UP-PARIS
Arrivé en France en juillet 2004, j’ai consulté un médecin de ville qui m’a conseillé un dépistage qui s’est avéré positif. Le médecin m’a adressé à l’hôpital où une assistante sociale a fait un dossier de demande d’AME et une demande de titre de séjour. Ce n’est qu’en juillet 2005 que j’ai reçu une lettre de la préfecture refusant ma demande car le traitement est disponible au Bénin. De retour à l’hôpital pour une consultation, le médecin m’a affirmé que "la France ne peut pas accueillir tout le monde". J’ai changé d’hôpital et me suis adressé à une association qui a introduit un recours auprès du préfet de Police pour une soixantaine de personnes dans la même situation. Depuis cet été, le médecin de la préfecture est revenu sur sa décision, nous sommes encore une trentaine à attendre d’être convoqués pour pouvoir avoir droit à ce titre de séjour. Sans titre de séjour, pas de travail, et cela dure depuis quatorze mois. C’est également cette association qui m’héberge à l’hôtel et qui me fournit des tickets restaurant. Voilà la réalité de la condition des malades étrangers en France, c’est pourquoi je suis indigné par le courrier du ministère de l’Intérieur.

CHRISTIAN SAOUT
PRESIDENT DE AIDES
Aides a réalisé une enquête sur l’accès au séjour, aux soins et à l’hébergement, sous forme d’un questionnaire en trente points envoyé début 2005 à l’ensemble du réseau Aides dont vingt-deux délégations ont soutenu des étrangers séropositifs en situation irrégulière, originaires principalement du Cameroun, de Centrafrique, de Côte d’Ivoire, du Congo et d’Algérie. Nous avons constaté une série de difficultés qui débutent lors du dépôt de la demande du titre de séjour : mauvaises conditions d’accueil dans les préfectures (pratique discriminatoire consistant à convoquer les malades à certaines dates et heures), attente interminable puis exigence de pièces non prévues par les textes, refus d’enregistrer certaines demandes, non-délivrance de récépissé (ce qui est contraire aux règles administratives). Autres types de difficultés directement liées à la décision de la préfecture : le refus de délivrance d’un titre de séjour, la délivrance d’autorisations provisoires de séjour (APS), titre exceptionnellement précaire, la délivrance de cartes de séjour temporaire (CST) avec de très longs délais, la demande parfois, d’une taxe de séjour (non exigible), l’éventuelle rupture du secret médical, le traitement aléatoire des recours contre les refus de délivrance de titre de séjour. Difficultés liées à l’accès aux soins : les délais trop longs d’obtention de l’AME empêchent une prise en charge de prévention, le maintien en régime AME exclut le recours à la médecine de ville. Difficultés dans l’hébergement enfin : les structures d’urgence - lorsqu’elles existent - refusent souvent l’hébergement pour cause d’absence de papiers, les recours (hôtels, appartements-relais, associations) sont d’une efficacité variable due à la menace d’une éventuelle action en justice pour "aide illégale au séjour". Il est donc immédiatement nécessaire de mieux respecter le droit au séjour - la même circulaire étant appliquée différemment selon les préfectures - de modifier les pratiques d’examen des droits, d’améliorer la promotion du dépistage précoce et la diffusion des outils de prévention. Il est nécessaire de changer les conditions de vie dans la société en respectant la pleine citoyenneté (ce qui implique, à long terme, le droit de vote), de remédier à l’inégalité des rémunérations, à l’inapplication des règles du travail, d’améliorer les conditions de logement, de faciliter le regroupement familial. En matière de perspectives publiques, Aides mène ses actions sur le terrain administratif, législatif et en appelle à l’opinion publique. Nous demandons la suspension des décrets et des recours au fond en ce qui concerne l’AME, le recours au juge administratif car retarder les soins, c’est engager plus de dépenses pour l’avenir. L’organisation de conférences de presse et des propositions législatives sont également quelques unes de nos actions. Défendre les libertés publiques et défendre les exigences de santé publique ne sont pas contradictoires, des domaines de convergence existent, il faut trouver des solutions.

JULIEN EMMANUELLI
CONSEILLER TECHNIQUE AU CABINET DU MINISTRE DE LA SANTÉ
Sur la question du droit au séjour et des conditions de vie des malades étrangers, la France est fidèle à ses traditions humanistes. C’est en effet le seul pays d’Europe qui a su mettre en place un dispositif qui garantit le droit au séjour et au travail pour des personnes atteintes d’une pathologie grave et qui vivent sur le territoire français sans papiers. Ce dispositif législatif adopté en mai 1998 est le fruit d’un travail engagé dès 1995 entre différentes administrations et le secteur associatif. L’expérience montre en effet que la prise en charge sanitaire des personnes atteintes par le VIH nécessite un accompagnement social de qualité, concomitant voire préalable. Pour les étrangers vivant en France sans papiers, la découverte de la séropositivité s’accompagne souvent d’une remise en cause du projet initial de migration. La clandestinité est évidemment contradictoire avec un accès facile et simple au dépistage et aux soins, contradictoire notamment avec la continuité des soins qu’impose la maladie. Elle contrevient à l’axe prioritaire de la politique nationale de lutte contre le sida qui met l’accent sur la précocité et la continuité du soin. C’est pourquoi, il existe en France la possibilité d’accéder de droit à un titre de séjour et de travail pour les personnes n’ayant pas accès au dispositif médical dans leur pays d’origine. Nombreuses sont les associations qui s’en sont félicitées. Toutefois, l’application de cette loi entraîne des difficultés que nous nous employons à réduire en lien avec les ministères de l’Intérieur et de la Cohésion sociale. Ces difficultés sont de plusieurs ordres : elles relèvent parfois de modalités pratiques mal appliquées dans la transmission des dossiers médicaux par les services hospitaliers, elles peuvent également tenir à la grande hétérogénéité des procédures d’enregistrement ou à la disparité des avis médicaux qui sont rendus quand les personnes ne sont pas sous traitement ou viennent de pays dont l’accès aux antirétroviraux commence à voir le jour dans le cadre de protocoles bilatéraux. La formation de médiateurs de santé, mise en place avec le soutien de la DGS, permet de faire la liaison et de jouer un rôle essentiel d’observateur, ce qui constitue une réponse importante à ces problèmes. La DGS édite par ailleurs des recommandations régulières à destination des médecins inspecteurs de santé publique, des directions de l’action sanitaire et sociale (Drass et Ddass) concernant la démarche à adopter face aux avis médicaux à rendre dans le cadre de l’article L 313-11. Concernant spécifiquement le VIH, une circulaire DGS va être diffusée pour préciser cette question, dans l’attente de la publication d’une circulaire interministérielle d’application de l’ensemble de l’article L 313-11.

CLAIRE DESCREUX
SOUS-DIRECTRICE DES POLITIQUES D’INSERTION ET DE LUTTE CONTRE LES EXCLUSIONS, DIRECTION GÉNÉRALE DE L’ACTION SOCIALE (DGAS), MINISTÈRE DE L’EMPLOI, DE LA COHÉSION SOCIALE ET DU LOGEMENT
Les dispositifs et les prestations de lutte contre l’exclusion s’adressent à tous, le fait d’être étranger n’est donc pas un critère spécifique d’attribution. L’allocation adulte handicapé (AAH), délivrée sous condition de résidence sur le territoire national (y compris les DOM et Saint-Pierre et Miquelon), reste acquise si la personne est absente moins de trois mois par an, ce qui est inscrit dans la loi de février 2005. Au-delà, les allocations sont versées au prorata de la présence sur le territoire national.
Les personnes atteintes de maladies dégénératives peuvent bénéficier de ressources fournies par la Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel (Cotorep) et la Caisse d’allocations familiales (Caf), dans un délai moyen d’instruction de trois mois pour la Cotorep et de cinq mois au maximum pour les deux structures, avec effet rétroactif au premier jour du mois suivant le dépôt de la demande. Le dispositif d’urgence spécifique mis en place par la circulaire de 1994 permet de ramener ce délai à deux mois. La loi du 11 février 2005 permet, lors du renouvellement de l’AAH, de faire l’avance des frais de soins. Le cumul de l’AAH et du complément de ressources versé par la Caf représente 80 % du Smic. Un dispositif d’hébergement temporaire a été créé pour venir en aide aux personnes sans domicile fixe dans le cadre d’une convalescence : les lits halte soins santé. Il s’agit d’une nouvelle structure de type médico-social qui doit permettre à ces personnes, une meilleure prise en charge et éviter des hospitalisations répétées, effectuées souvent tardivement. Ces lits ne sont pas dédiés à un type de pathologie donnée, seul l’état sanitaire de la personne en conditionnera l’accès. Cent lits par an seront créés dans les cinq prochaines années, la dotation incluant l’hébergement et les soins est inscrite dans le projet de loi de finances pour la Sécurité sociale, les décrets d’application sont prêts. Ces lits seront financés par les crédits de l’assurance maladie.

QUESTIONS DE LA SALLE

SYLVANA SINIYEZE, ACT UP-PARIS - Le problème du regroupement familial est primordial dans l’évolution du soin et d’une prise en charge psychosociale des malades. Nous avons besoin de ce soutien, que pouvez-vous faire ?
CHRISTIAN SAOUT - Les règles du regroupement familial qui sont extrêmement contraignantes devraient être allégées pour les personnes séropositives car on sait que leur environnement familial ne peut que les soutenir.
JEANNE IBENUE EPOUMANG, ACT UP-PARIS - J’ai fait quatre heures de queue à la préfecture pour attendre la décision de la commission concernant le renouvellement de ma demande d’APS. On m’a accordé six mois sans autorisation de sortie du territoire, sans autorisation de travailler. J’ai cinq enfants dont une fille de 7 ans que je n’ai pas vus depuis un an. J’ai travaillé onze ans en tant qu’infirmière dans mon pays, c’est un malade qui m’a contaminée. J’ai demandé une formation à l’Agence nationale pour l’emploi (ANPE), impossible d’y accéder sans un vrai titre de séjour, impossible de faire valider mes acquis professionnels. Sans bénéficier d’un an d’APS, il est impossible de reprendre des études pour travailler ici. Je n’ai pas besoin de la Cotorep, j’ai un métier, je peux gagner ma vie. Nous ne demandons que l’application de la loi. La légalisation doit intervenir au bout d’un an, ce n’est pas le cas.
JULIEN EMMANUELLI - Nous travaillons actuellement sur un texte à destination du ministère de l’Intérieur pour les sensibiliser à l’importance et aux enjeux d’une bonne lecture de la loi, en insistant sur les conséquences liées à une mauvaise prise en compte de la situation (perte d’emploi, interruption de l’AAH, interruption des soins et des traitements liés à la déstabilisation sociale et psychologique des patients). Tout cela peut contribuer à la pérennisation de l’épidémie. Le ministère de la Santé fait son possible pour insister sur cette dimension de la prise en charge dans sa globalité, mais les arbitrages sont rendus de façon interministérielle.
CHRISTIAN SAOUT - Il faut déconnecter le droit au séjour du droit à la santé, sinon c’est sans issue. Je constate que les lits halte soins santé sont financés par la Sécurité sociale, alors qu’on ne veut pas que les étrangers aient accès à la CMU. Peut-on ou non faire bénéficier les étrangers de la Sécurité sociale ? Quelle est la logique ? Veut-on également qu’ils n’aillent pas à l’hôpital ? Enfin, la France n’est pas le seul pays à bénéficier d’un article L313-11, beaucoup d’autres pays européens en disposent également. Tous d’ailleurs avec la même faiblesse: ces dispositifs sont organisés sur le fait que si les soins existent dans les pays étrangers, on peut y renvoyer les personnes. Il y a pourtant une différence fondamentale entre le fait d’avoir des soins potentiellement à disposition dans son pays, et le fait d’être éligible à ces soins. Le ministre de la Santé a demandé son avis au Conseil national du sida sur la commission médicale régionale, ce qui a été fait, cet avis est resté sans réponse. Si on continue à travailler ainsi, on va vers une exacerbation des tensions, ce qui n’est souhaitable pour personne.
HERVÉ GBEDO - J’ai dit à mon enfant de 3 ans que je partais en vacances. Cela fait quatorze mois que je suis là sans pouvoir le revoir. Mon épouse est décédée du sida cette année. Essayez de parler de ce que nous vivons à la prochaine réunion avec le ministère de l’Intérieur.
ANTOINETTE MBA, MÉDIATRICE, BONDEKO - On donne aux malades une APS de six mois plus une de trois mois, sans possibilité de travailler, sans logement, et on leur demande d’attendre deux ou trois ans sur une liste d’attente pour un hébergement en foyer. C’est intolérable. Parfois, lorsqu’en désespoir de cause nous appelons le 115, ils ne viennent pas, ou ne prennent la personne en charge qu’une seule nuit. Comment se soigner dans ces conditions ? Nous sommes débordés, les personnes ne veulent pas partir le soir parce qu’elles n’ont nulle part où aller.
CLAIRE DESCREUX - Les difficultés liées au logement sont bien connues, elles ont été largement médiatisées, l’hôtel coûte cher en effet et ce n’est pas un dispositif idéal. Les lits halte soins santé permettront d’héberger des personnes malades sans distinction de statut, qu’il s’agisse d’une prise en charge Sécurité sociale, CMU ou AME. Ces lits soins ne sont pas conçus comme une alternative à l’hôpital mais au domicile, il faudra être vigilants sur ce point.
NICOLE TSAGUE, MÉDIATRICE, APA (AFRICAN POSITIVE ASSOCIATION) - On dit que le sida est Grande cause nationale 2005, mais il n’y a ici aucun représentant du ministère de l’Intérieur, aucun du ministère des Affaires étrangères ni de la Cohésion sociale. Je n’ai pas voulu demander le regroupement familial car mes conditions de vie sont mauvaises. On m’a refusé un visa de visite pour ma fille de 17 ans que je n’ai pas vue depuis cinq ans. Il y a six mois, j’ai déposé un dossier auprès de l’Office des migrations (Omi), je n’ai aucune réponse. Je suis médiatrice de santé publique, comment puis-je aider et soutenir les autres dans ces conditions de souffrance psychologique graves ?
CORINNE DUCOS, ASSISTANTE SOCIALE, DESSINE-MOI UN MOUTON - Pourrait-on obtenir un droit à l’allocation d’éducation spéciale (AES) pour les enfants non régularisés et séropositifs qui sont sur le territoire français ?
ASTA TOURÉ, MÉDIATRICE EN SANTÉ PUBLIQUE, ASSOCIATION COMMUNAUTAIRE SANTÉ BIEN-ÊTRE - Qu’en est-il des étrangers résidant dans les TOM ou en Guyane, qui y perçoivent des prestations sociales et qui se retrouvent pourtant en situation irrégulière dès qu’il arrivent en métropole ? La loi s’applique-t-elle sur tout le territoire national ?
CLAIRE DESCREUX - Je transmettrai à mes collègues la question sur l’AES.
ASTA TOURÉ, MÉDIATRICE EN SANTÉ PUBLIQUE, ASSOCIATION COMMUNAUTAIRE SANTÉ BIEN-ÊTRE - Lorsqu’on aide des personnes à faire une demande d’AAH auprès de la Cotorep, on nous annonce un délai de dix-huit mois quand le dossier n’est pas égaré. Que vont devenir ces personnes ?
UNE PARTICIPANTE - Il y a discrimination en matière de logement lorsqu’on est bénéficiaire de l’AAH, que l’on s’adresse aux organismes de logement social, à ceux qui gèrent le 1% patronal, sans même parler du parc privé qui est inaccessible. Il faudrait pourtant que les malades et les handicapés aient un accès privilégié au logement, particulièrement en rez-de-chaussée.
CLAIRE DESCREUX - S’agit-il d’une exigence de solvabilité ou d’une question de discrimination ? Difficile de le savoir.
CHRISTIAN SAOUT - On peut saisir la Haute autorité de lutte contre les discriminations (Halde), ce qui permettra au moins de repérer ce type de discrimination. Quant à prendre des mesures en faveur d’un groupe défini de personnes, c’est toujours mal perçu en France. Est-ce d’ailleurs ce que nous voulons, alors que depuis des années nous réclamons l’égalité des droits entre tous. Sans doute faudrait-il trouver des politiques incitatives mais ce problème est très difficile à résoudre.
BERTRAND BOURGEOIS, DIRECTEUR ADJOINT, DIAGONALE ILE-DE-FRANCE - Il existe des dispositifs départementaux de droit commun pour le relogement qui s’adressent aux personnes ayant de faibles ressources (dont l’AAH) et leur permettent d’obtenir un logement locatif en nom propre. Je souhaitais connaître le prix de journée des lits halte soins santé et également comprendre quelle est la complémentarité ou la différence avec les appartements de coordination thérapeutique (ACT) qui sont eux aussi financés par la Sécurité sociale.
CLAIRE DESCREUX - En ce qui concerne le prix de journée des lits halte soins santé, il s’agit d’une centaine d’euros par jour et par personne, répartis pour moitié entre coût des soins et coût de l’hébergement. Les ACT ne concernent pas le même public, et ne sont pas limités dans le temps.
BERTRAND BOURGEOIS, DIAGONALE ILE-DE-FRANCE - Les ACT sont dorénavant ouverts à toutes les pathologies graves évolutives et non plus seulement, comme il y a quelques années, aux personnes atteintes du VIH.
UN PARTICIPANT - Une circulaire d’application ne prime pas sur un décret, qui a force de loi. Etes-vous en mesure d’évaluer l’impact des circulaires sur la réalité de la situation, en particulier en ce qui concerne la Cotorep ?
CLAIRE DESCREUX - Je sais toute la distance qui peut exister entre une circulaire et l’application qui en est faite. Ce sont les limites de l’action administrative. On sait que les financements des Cotorep n’étaient pas suffisants, et que la dernière décennie a vu une très forte augmentation des demandes - et d’octroi - d’AAH (dont un grand nombre à plus de 80%). Nous espérons que les ressources financières supplémentaires mises à la disposition de ces Commissions du droit et de l’autonomie, puisque ce sera le nouveau nom de la Cotorep à compter du 1^er janvier 2006, permettront d’améliorer les délais de traitement et la situation sur le terrain.

Conclusion...