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Décembre 2006

65ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
QUELLE PREVENTION DU VHC AUPRÈS DES USAGERS DE DROGUE ?

      

INTERVENTIONS : L'ENQUETE COQUELICOT / LE STERIFILT

 

MARIE JAUFFRET-ROUSTIDE
SOCIOLOGUE, INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

Lancée en 2004, l’enquête ANRS-Coquelicot "Prévalence du VIH et du VHC, pratiques et perception des risques infectieux chez les usagers de drogue", est la première étude de séroprévalence du VIH et VHC chez les usagers de drogue. Elle a été menée dans cinq grandes villes (Bordeaux, Lille, Marseille, Paris, Strasbourg), auprès de 1462 usagers de drogue (UD), par le biais de médecins généralistes prescripteurs de traitements de substitution aux opiacés et des dispositifs spécialisés. Un premier recueil de données épidémiologiques et biologiques a été effectué et sera présenté ici. Un second recueil de données anthropologiques est en cours de constitution. La population étudiée est composée aux trois quarts d’hommes, d’une moyenne d’âge de 35 ans. Leur niveau d’études est généralement faible, 65% d’entre eux sont sans-emploi, 55% vivent seuls, et la même proportion est sans domicile fixe.
Les principaux enseignements de l’étude Coquelicot sont les suivants : deux tiers des usagers de drogue sont porteurs du VHC. La prévalence du VIH est de 10,8%, tandis que celle du VHC s’élève à 59,8%. Et la quasi-totalité des porteurs du VIH sont porteurs du VHC. La prévalence du VHC augmente avec l’âge. Outre ce taux élevé de contamination, il importe de souligner d’une part, que près d’un tiers des UD porteurs du VHC se croient négatifs à tort (27%), d’autre part que moins de la moitié des personnes séropositives au VHC sont suivies médicalement.
L’étude a également permis de mettre en lumière les modes de consommation des usagers. 40% déclarent avoir consommé des benzodiazépines, 30% du crack (ou freebase), 27% de la cocaïne, 12% de l’héroïne au cours du dernier mois. Cette population se caractérise par une consommation associée d’alcool, également très élevée. Près d’un tiers des usagers déclarent en consommer tous les jours, à raison de treize verres par jour, en moyenne. Autant de données inquiétantes pour les porteurs du VHC.
Ils sont 70% à déclarer avoir pratiqué l’injection au moins une fois dans leur vie et 40% dans le dernier mois. La première injection a généralement lieu autour de 20 ans. Elle est, dans la majorité des cas, pratiquée par un tiers "initiateur". Les personnes sondées ont quasiment toutes sniffé : 98% au moins une fois dans leur vie, 38% dans le dernier mois. Or l’enquête montre la forte fréquence des pratiques à risque qui ont accompagné la consommation de ces produits au cours du dernier mois, tout en sachant que ces enquêtes font souvent l’objet de sous-déclarations de la part des usagers.
Ils sont 38% à avoir partagé du petit matériel (cuiller, coton). Or 35% ne sont pas conscients des risques liés à ce partage, 13% ont partagé leur seringue et 16% ne sont pas conscients des risques ainsi encourus, 74% ont réutilisé leur seringue, 73% ont partagé la pipe à crack et 25% ont partagé la paille de sniff. Ces chiffres sont d’autant plus inquiétants qu’ils émanent d’usagers majoritairement recrutés dans des structures spécialisées, donc davantage exposés aux messages de prévention.
Concernant les perceptions liées au VHC, 92% des usagers ont conscience de la gravité de la maladie. 77% estiment qu’il existe des traitements efficaces mais seulement 55% pensent que ces traitements sont facilement accessibles.
Dans cette population, nous assistons donc aujourd’hui à une diminution importante de la prévalence du VIH, mais à une augmentation de la prévalence du VHC. En 1996, l’étude Irep1 (Institut de recherche en épidémiologie de la pharmacodépendance) faisait état d’une prévalence du VIH de 20% et du VHC de 47%, selon des données déclaratives. Les données déclaratives de l’enquête Coquelicot donnent une prévalence de 11% du VIH et de 60% pour le VHC.
Cette situation en France est à cet égard analogue à ce qui est constaté en Grande-Bretagne ou en Australie, où les contaminations par le VHC n’ont pas diminué depuis une dizaine d’années. Cette différence d’évolution des contaminations VIH/VHC peut s’expliquer par plusieurs facteurs : une plus grande transmissibilité du VHC, l’un des principaux modes de transmission étant le partage du petit matériel lors de l’injection. Les contaminations ont généralement lieu dès l’initiation à l’injection par voie intraveineuse. Notons aussi l’importance de la pratique de l’injection chez les plus jeunes usagers et une persistance des pratiques à risque. Les conditions sont donc favorables à la persistance des transmissions du VHC. J’espère que cette rencontre nous permettra de trouver des moyens pour enrayer cette situation en repensant les messages de prévention et en étendant le dispositif de réduction des risques.

 

ELLIOT IMBERT
MEDECIN, APOTHICOM

Je vais présenter ici un nouvel outil de prévention du VHC, le Stérifilt®, et les nouvelles actions à mener autour de la préparation à l’injection.
Chronologiquement, la contamination peut survenir par aspiration avec une cupule infectée, par la filtration avec un coton-filtre contaminé, enfin par injection avec une seringue souillée. Le VHC peut encore se propager par une hétéro-infection manu-portée, notamment lors de l’initiation, mais je me concentrerai sur une séquence précise de la préparation, importante en termes d’incidence de l’infection et sur laquelle on pourrait agir dès maintenant.
Plusieurs études ont mis en évidence la part des risques de transmission liée au partage du petit matériel. L’étude de Chicago, la première, réalisée en 2001, avait conclu à un risque de contamination relatif supérieur de 5,9 lorsque la cupule ou le coton ont été partagés. Une seconde étude, lancée en 2002 à Seattle, portant sur une cohorte de 1100 usagers, avait déjà conclu à un taux d’incidence des contaminations trois fois supérieur en cas de partage du coton-filtre uniquement.
En dehors de la seringue, le filtre constitue le premier mode de contamination du VHC. En France, une étude2 publiée il y a deux ans environ, mettait à son tour en évidence les risques liés au partage de chacun des éléments du petit matériel. Ces travaux menés dans le Nord et l’Est, auprès de 186 usagers de drogue, faisaient état de 10% de personnes contaminées par an, soit 3600 primo-contaminations par an, soit dix contaminations par jour. Le risque relatif au partage de seringue est de 6,5 et le risque relatif au partage du filtre de 16,4. Cette étude démontrait que lorsqu’il y a partage de la seringue et/ou du filtre, il y a un risque fort de contamination. Le taux d’incidence est six fois plus élevé lorsque le filtre est réutilisé.
Aux Etats-Unis, il a été démontré que le VHC peut rester actif pendant vingt jours. En Australie, l’analyse du matériel d’injection récupéré sur dix lieux de shoot a donné 40% de filtres contaminés. A partir de ces résultats, nous avons réfléchi à mettre au point un outil de prévention.
Le coton-filtre a une fonction de purification, mais aussi une fonction de réserve. Le filtre garde 10% du produit, il est donc précieux, conservé et réutilisé en période de manque ou prêté, mendié, vendu. Déjà en 1954, William Burroughs, expliquait, dans Junky, comment les cotons imbibés de drogue sont conservés pour les cas d’urgence. S’il est réutilisé, le coton peut transmettre le VHC à une seringue éventuellement neuve.
L’objectif du Stérifilt® est de remplacer ce coton par un filtre à usage unique. Celui-ci est de surcroît plus propre que du coton ou un filtre de cigarette et ne conserve aucun produit stupéfiant. L’usager n’est donc pas tenté de le réutiliser. Il s’agit d’une membrane, qui se met au bout de la seringue. Cet outil a été présenté à la Direction générale de la santé en 2002. Sa mise à disposition a été soutenue et financée par les pouvoirs publics en 2003. Après six mois d’expérimentation, le Stérifilt® a été mis à disposition dans les programmes d’échanges de seringues en octobre 2004. Aujourd’hui en moyenne 100000 Stérifilt® sont échangés chaque mois. Les chiffres augmentent rapidement. Le Stérifilt® induit effectivement des changements de comportement. Le ratio Stérifilt®/seringue distribués était de 0,47 au départ. Ce qui veut dire qu’une part importante des usagers conservaient leur habitude de réutilisation. Aujourd’hui, le ratio est de 0,91%. Donc le Stérifilt® est adopté par les usagers, là où il est proposé. Enfin, il entraîne un changement de comportement des usagers vers l’usage unique.
Mais la généralisation de l’usage du Stérifilt® pourrait être freinée. En son temps, le Stéribox®, mis au point fin 1990, est arrivé dans les pharmacies seulement fin 1994. Deux ou trois ans ont ainsi été perdus. Il en a été de même pour la Stéricup® (cupule à usage unique), mise au point en 1995, finalement incluse dans les Stéribox® en 1996, disponibles en pharmacie en 1999. En 2006, le Stérifilt® n’est toujours pas distribué en pharmacie, faute de décision en ce sens des autorités sanitaires.

 

QUESTIONS DE LA SALLE

ANTONIO UGIDOS, CRIPS-CIRDD - Parmi les usagers recrutés dans le cadre de l’enquête Coquelicot, 10% sont déclarés comme ayant pris un traitement substitutif "hors cadre médical, dans le dernier mois : s’agit-il alors d’un traitement ?
MARIE JAUFFRET-ROUSTIDE - Nous n’avions pas les moyens de faire la distinction entre une utilisation du Subutex® comme produit ou comme médicament dans le cadre de Coquelicot. En revanche, nous savons que 16% des personnes injectent le Subutex®. Cependant, injecter le traitement ne signifie pas forcément s’en servir comme produit. L’utilisation de Subutex® hors cadre médical peut être le cas, par exemple, de personnes en situation irrégulière, qui ont difficilement accès à un médecin. Ces précisions seront davantage étudiées dans le volet anthropologique de l’enquête. Il est délicat de questionner les gens sur ce point dans le cadre d’une étude épidémiologique.
ERIC LABBE, ACT UP-PARIS - Assimiler injection de produit de substitution à du détournement est à mon avis une énorme erreur. C’est une fausse évidence. Tant qu’il n’y aura pas de traitement injectable, ceux qui ne peuvent pas se passer d’injection continueront de s’injecter le Subutex®.
CYNTHIA BENKHOUCHA, AIDES - Le débat est centré sur la prévention primaire du VHC. Or une approche globale serait souhaitable, comprenant le dépistage et l’accès au traitement, qui réduisent aussi les risques de contamination. Il n’est pas étonnant de voir à travers cette étude que beaucoup estiment que les traitements sont difficiles d’accès.
DANIELLE MESSAGER - Est-il possible de préciser quels sont les obstacles, réels ou supposés, aux traitements ?
MARIE JAUFFRET-ROUSTIDE - Plusieurs raisons ont été évoquées : l’attitude des médecins à leur égard, la peur des examens (biopsie, lourdeur des effets secondaires). Or il me semble que les traitements ont évolué, les effets secondaires sont moins lourds aujourd’hui, l’Interféron n’étant plus utilisé seul, mais accompagné de traitements qui le rendent plus supportable.
CYNTHIA BENKHOUCHA, AIDES - En réalité, les traitements sont toujours très lourds et il importe de réfléchir à leur amélioration.
DANIELLE MESSAGER - Quelles sont les réponses des autorités sanitaires concernant la distribution du Stérifilt® en pharmacie ?
ELLIOT IMBERT - La question est posée aux pouvoirs publics depuis 2002. Mais, en dépit des avis très favorables d’experts, nous restons dans l’attente d’une décision du ministère. Il n’est pas question de coût, puisque le nouvel outil pourrait être mis à disposition dans les Stéribox®. L’outil qui est actuellement disponible dans les Stéribox®, a l’avantage d’être stérile par rapport à un filtre de cigarette, mais il est potentiellement contaminant car il est absorbant. Par ailleurs, sans attendre le Stérifilt®, il y a urgence à informer les usagers des risques qui restent méconnus. Cette information pourrait déjà être délivrée lorsqu’ils se procurent des Stéribox® (10000 usagers achètent le Stéribox® chaque jour en pharmacie). C’est désormais prouvé, les usagers de drogue se protègent quand ils ont connaissance des risques.
UN PARTICIPANT - Pourquoi n’a t-on pas réagi face au VHC comme pour le sida ? Cette question renvoie à la perception qu’ont les usagers de drogue de cette épidémie, mais aussi les autorités sanitaires. Le fait que l’hépatite C se déclare au bout d’un certain temps explique sans doute aussi en partie cette sous-estimation de la maladie. Lorsque nous discutons du Stérifilt®, les autorités sanitaires semblent ne pas prendre la mesure des risques et du coût à long terme.
ANTONIO UGIDOS, CRIPS-CIRDD - L’enquête Coquelicot nous apporte une fois de plus l’exemple d’une étude de qualité, qui préconise un certain nombre de mesures, mais qui n’est pas suivie d’effet, ou pas assez rapidement. En 1989, le Crips a organisé sa première rencontre sur l’échange de seringue, et en 1994 sur les Stéribox®3. Mais ces rencontres nous amènent toujours à constater les retards pris dans les actions de prévention. L’étude Coquelicot prouve que 13% des usagers partagent la même seringue et que 16% disent qu’ils ne sont pas conscients des risques liés à cette pratique. Nous savons aussi qu’il faut délivrer un message spécifique à ceux qui initient les usagers. Or je ne connais aucune brochure qui s’adresse aussi aux initiateurs.
MARIE JAUFFRET-ROUSTIDE - Il est particulièrement important de rappeler qu’une seule injection suffit pour être contaminé par le VHC. Depuis six mois que nous avons ces premiers résultats de l’étude Coquelicot, nous insistons beaucoup sur ce point. L’HC est perçue comme moins grave que le VIH. Les UD se disent qu’ils prennent tellement de risques par ailleurs, qu’ils ne sont pas à un risque près. A cela s’ajoute effectivement le fait que la maladie se déclare tardivement.
ANNE-MARIE JULLIEN-DEPRADEUX, DGS, CHEF DE PROJET "PROGRAMMES DES HÉPATITES VIRALES" - Le dossier du Stérifilt® n’a pas été abandonné. Mais nous n’avons pas encore tous les éléments en main. Il serait notamment intéressant de voir dans quelle mesure la prévalence du VHC diminue chez les utilisateurs de Stérifilt®. Une telle étude a-t-elle été menée ? Notons en outre que l’injection n’est pas le seul facteur de contamination. Les risques s’appliquent au partage de n’importe quel objet coupant. D’autre part, l’enquête Coquelicot comprend un volet anthropologique, quand sera-t-il rendu public ?
ELLIOT IMBERT - Nous disposons effectivement d’études sur l’incidence du Stérifilt® parmi ses utilisateurs. Elles sont à votre disposition.
MARIE JAUFFRET-ROUSTIDE - L’étude anthropologique devrait être présentée dans six mois. Mais nous n’aurons rien de plus en termes de pratiques à risque. Et les chiffres sont déjà suffisamment inquiétants pour agir.

1 - Etude multicentrique sur les attitudes et les comportements des toxicomanes face au risque de contamination par le VIH et les virus de l’hépatite, Ingold et al., Irep ; 455 pages ; octobre 1996

2 - Incidence et facteurs de risque de la séroconversion au virus de l’hépatite C dans une cohorte d’usagers de drogue intraveineux du nord-est de la France, Lucidarme et al., BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire) n° 2 ; volume 2005 ; pagination 7-8 ; 11 janvier 2005

3 - Lettre d’information du Crips n° 30 - 17e rencontre "Le rôle du pharmacien dans la prévention de l’infection par le VIH"

 

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