8282Décembre 2006
65ème RENCONTRE DU CRIPS
ILE-DE-FRANCE
QUELLE PREVENTION DU VHC AUPRÈS DES USAGERS DE DROGUE
?
TABLE RONDE - LA PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VHC EN MILIEU FESTIF : QUELS MESSAGES, QUELLES ACTIONS, QUELS OUTILS ?
LIONEL SAYAG
MEMBRE DU CONSEIL INTERCOMMUNAL DE LUTTE CONTRE LA DROGUE ET LA TOXICOMANIE (CILDT), CO-AUTEUR DU FILM 17’10...
UNE INJECTION A MOINDRE RISQUELe film que nous présentons ici a pour objectif de réduire les risques de contamination lors de l’injection. Il est destiné à pallier le déficit d’information et de connaissances d’un nombre important d’UD, mais aussi des professionnels qui interviennent auprès d’eux. Ce film montre les gestes successifs accomplis par l’UD, tandis qu’une voix off précise ce qu’il faut et ce qu’il ne faut pas faire. Ce film (disponible en trois langues) s'adresse aux soignants, travailleurs sociaux, pharmaciens, distributeurs de Stéribox®, etc. Il sera distribué aux associations concernées, qui pourront en commander d’autres (7 euros).
17’10... Une injection à moindre risque
Ce DVD RB Prod, Cildt et Apothicom
est disponible chez
apothicom3@wanadoo.fr
et
cildt.sayag@wanadoo.fr
QUESTIONS DE LA SALLE
ELLIOT IMBERT - Il est notable que dans toutes les cohortes existantes (1000 à Seattle, 1200 à Chicago, 186 en France), il n’y a jamais eu de contamination sans injection préalable. Une étude transversale réalisée aux Etats-Unis chez les donneurs de sang a également montré que les utilisateurs de cocaïne, et les sniffeurs potentiels contaminés avaient tous injecté au moins une fois dans leur vie. C’est donc bien quand il y a eu effraction sanguine soit par injection, soit au moyen d’un rasoir, qu’il y a contamination.
HEINO STÖVER
MEDECIN, SPECIALISTE DU VHC EN ALLEMAGNE, UNIVERSITE DE BREME, ASSOCIATION FIXPUNCTJ’espère que ce séminaire marquera le début d’une collaboration franco-allemande en ce domaine. La situation épidémiologique en Allemagne est la suivante : environ 500000 personnes sont porteuses du virus de l’hépatite C, ce qui représente 7500 cas d’infections par an. Le risque d’infection est plus élevé chez les jeunes hommes et dans les villes, et les usagers de drogue (250000) sont les plus exposés au risque. 60% à 85% d’entre eux sont infectés, un chiffre supérieur à celui donné pour la France. Le risque majeur tient au partage de la seringue, notamment en prison. Le taux de contamination sur l’ensemble de la population est comparable à celui de la France, puisqu’il est évalué entre 0,3 à 1% en Allemagne. Notons que, contrairement à la Stéricup®, le Stéribox® n’est pas très répandu en Allemagne. Et les pharmacies s’en tiennent à la vente de seringues stériles.
En Allemagne comme en France, le VHC a été totalement occulté. L’accent a été mis sur le sida, tandis que l’épidémie de VHC se développait. Politiques, professionnels, scientifiques ont sous-estimé cette épidémie. Les réponses en matière de santé publique ont été insuffisantes et inadaptées face à cette pathologie. Parallèlement, un certain pessimisme a prévalu quant aux efforts de prévention d’une part, aux traitements et à leur accès d’autre part. La prévention est complexe et doit varier en fonction des groupes sociaux et des individus. Aujourd’hui encore, la conscience des risques et de l’importance des mesures d’hygiène est très faible parmi les populations les plus exposées. Le développement de messages simples et pratiques, semblables à ceux du film de Lionel Sayag, très proche de la vie quotidienne, vont dans la bonne direction.
En l’absence de politique de santé publique adéquate, des associations d’usagers se sont regroupées pour former un groupe d’action intitulé "Le VHC et les usagers de drogue". Association pionnière fondée en 1988, Fixpunct a eu pour objectifs de mettre en réseau les expertises, d’impliquer et de former les professionnels de santé et sociaux, d’améliorer l’accès aux traitements et de lutter contre les stigmatisations et les discriminations des personnes infectées. C’est Fixpunct qui a mis en place des automates pour la distribution de seringues stériles. Ils contiennent désormais des Stéricup® et des préservatifs. Le dispositif a démarré avec trois cents machines réparties dans cent cinquante villes allemandes, accessibles 24 h/24 h. Aujourd’hui, treize automates fonctionnent à Berlin. S’y ajoutent des antennes mobiles de distribution d’aiguilles, deux antennes mobiles de médecine de base, une antenne dentaire, et une antenne comprenant une salle de consommation de drogue. Des actions de prévention destinées à des groupes de populations spécifiques ont été mises en place, la cible privilégiée étant les jeunes toxicomanes. L’association a édité un manuel destiné aux professionnels, inspiré d’un exemple suisse (disponible en France). Mais nous manquons d’une politique nationale de prévention qui aurait un effet moteur sur l’ensemble des personnes concernées.
QUESTIONS DE LA SALLE
DANIELLE MESSAGER - L’association Fixpunct a-t-elle pu évaluer les effets de son action concernant la réduction des risques ?
HEINO STÖVER - A Berlin, les "clients" des automates et des antennes de Fixpunct ont été interrogés sur leurs pratiques. Ces enquêtes tendent à montrer que l’action de Fixpunct induit des changements de comportements positifs.
UN PARTICIPANT - Les salles de consommation sont-elles inscrites dans un cadre légal, expérimental ou hors la loi ?
HEINO STÖVER - Trente salles de consommation fonctionnent, depuis une dizaine d’années, dans une quinzaine de villes. Leur implantation dépend des landers. Six les ont déjà autorisées.
GERALD SANCHEZ, ACT UP-PARIS - Le lieu d’injection est en effet un facteur essentiel du respect de bonnes conditions d’hygiène. Le film de Lionel Sayag montre une injection dans un appartement "à la cool", ce qui ne correspond pas à la réalité dans bien des cas. L’implantation de salles d’injection en France, constituerait une avancée importante. Il est significatif d’entendre certains se demander si les salles de consommation sont légales. Oui, c’est bien légal en Allemagne comme cela l’est en Espagne ou en Suisse.
JEAN-LOUIS BARA, FIRST - Avez-vous expérimenté, en Allemagne, les dépistages rapides par salivette ou buvard ?
HEINO STÖVER - Cela a seulement commencé récemment, en prison. Mais ces tests ne sont pas encore répandus.
PASCAL PEREZ
SIDA PAROLESJ’ai commencé à travailler avec les usagers de drogue, il y a une quinzaine d’années, avec l’association Arcade (aujourd’hui C3R). Les usagers venaient assez librement nous voir. Désormais la présence policière dans les cités les empêche de fréquenter les antennes mobiles de prévention. Ils longent les murs pour aller se shooter dans les toilettes du premier troquet, le Mac Do, les caves ou les cages d’escaliers. Il est clair que la police n’a pas arrangé la prévention des risques en France. J’ai aussi eu l’occasion d’aller dans des appartements et d’être confronté à la pratique de l’injection. Je me suis rendu compte que la simple délivrance de matériel adéquat pour éviter les contaminations et de messages de prévention était insuffisante. Il y a un décalage entre théorie préventive et pratique. Les messages sont plus pertinents au moment de l’injection et les mauvaises pratiques plus facilement abandonnées. Depuis trois ans, Médecin du monde (MDM) expérimente cette méthode d’accompagnement à la consommation dans le milieu "festif techno". Ce milieu permet de travailler de cette façon. Les demandes d’intervention augmentent. Nous touchons un public beaucoup plus jeune qui échappe complètement aux centres de soins. Or les injecteurs sont nombreux parmi les 18-25 ans.
BENOIT DELAVAULT
MISSION RAVE, MEDECINS DU MONDEQuand je suis arrivé au sein de la mission de MDM, les gens qui venaient chercher des kits d’injection étaient relativement fuyants et il était difficile de parler. L’injection est aussi stigmatisée en milieu festif. D’autre part, en se promenant sur les sites, dans les camions, les tentes, nous nous rendions compte du décalage entre les messages de prévention et la pratique. Les lieux d’accompagnement à la consommation des produits dans les raves, permettent d’expliquer l’utilisation des kits (Stéribox®, paille à usage unique, eau stérile pour se rincer le nez, kit pour les pipes à crack avec des embouts individuels), comment injecter, comment fumer de la base (le terme freebase est moins stigmatisant que le crack et ils le fabriquent eux-mêmes à partir de la cocaïne) et expliquer les modes de contaminations. L’idée est aujourd’hui d’élargir cet accompagnement en milieu urbain. L’implantation, à l’instar de ce qui se fait en Allemagne, de salles de consommation, paraît importante.
QUESTIONS DE LA SALLE
DANIELLE MESSAGER - Nous avons évoqué plusieurs fois les risques liés à l’injection, mais qu’en est-il plus précisément des risques concernant le sniff ?
GERALD SANCHEZ, ACT UP-PARIS - Le débat sur les risques de transmission par le sniff, n’est pas clos, y compris dans le milieu médical. Les premières études partant de l’hypothèse d’une possible contamination par le sniff ont été menées en 1998 à New York. La cocaïne (ou le speed), toxiques et vasodilatateurs occasionnent des lésions et des gouttes de sang peuvent se déposer sur la paille. Mais la démonstration de ce risque fait encore l’objet de polémiques. Deux études françaises intéressantes sont intervenues sur le sujet. Celle de la CPAM en 2004 pour réévaluer la prévalence du VHC et du VHB. Parmi ceux qui avaient sniffé, le taux de prévalence du VHC était de 9% alors qu’il est de 0,86% pour la population générale, et de 68% pour ceux qui injectaient. Tous les sniffeurs ont été à nouveau questionnés pour évaluer les sous-déclarations et 70% d’entre eux ont alors déclaré avoir déjà injecté. Les messages de prévention devraient aborder tous les modes de consommation des produits. Et en travaillant les messages sur le sniff, il est possible de toucher les usagers avant qu’ils ne se mettent à injecter.
ANNE-MARIE JULLIEN-DEPRADEUX, DGS - Selon l’enquête précitée conduite sous l’égide de l’Institut de veille sanitaire, le sur-risque d’infection par voie nasale s’établit à 6,86% et par voie veineuse à 94,05%. Rappelons enfin que selon cette même enquête, 367000 personnes présentent des anticorps positifs et 65% ont le virus de l’hépatite C, soit 230000 personnes ayant une infection chronique par le VHC.
MARIE JAUFFRET-ROUSTIDE - Le fait qu’il y ait un risque théorique sur la question du sniff, même si ce n’est pas prouvé épidémiologiquement, est important et il faut le prendre en compte. Rappelons aussi que les risques liés au partage de la pipe à crack sont également importants.
ROBERTO BIANCO-LEVRAIN
MISSION SQUAT, MEDECINS DU MONDELa vocation de la mission squat est de travailler dans la continuité avec les UD, alors même que 5% à 10% d’entre eux sont sans domicile fixe. La mission s’est donc rendue dans les squats. Il est très important de prendre en compte la situation générale de l’UD, qui fait face à des problèmes autres que les risques de contamination. Dans cette optique, MDM a initié une consultation médico-psycho-sociale, dans le squat "la petite Roquette" dans le 11e arrondissement, avec une permanence le mercredi après-midi. L’association envisage aussi de créer une permanence qui irait de squat en squat. A la même adresse, nous avons également mis en place un "sleeping", qui permet à la personne de rester sur place entre une et quatre semaines, en étant suivie par l’équipe médico-sociale. C’est un travail d’orientation et d’accompagnement. A la demande des usagers, des sessions d’analyse de drogue, puis d’informations ont été organisées. C’est le seul lieu de ce type pour l’instant. Mais d’autres lieux sont en cours de développement en région parisienne.
VINCENT BENSO
TECHNO PLUS, ASSOCIATION DE SANTE COMMUNAUTAIRELa question de la stigmatisation de l’injection au sein du milieu festif a déjà été abordée, et elle est effectivement un frein à notre travail. La pratique du sniff étant mieux admise, la distribution des "roule-ta-paille" (paille à usage unique) a eu une efficacité réelle dans les technivals. Ces constats nous conduisent à la question, certes complexe, des salles d’injection. Disposer d’un endroit dans les technivals où la consommation serait "normalisée", permettrait d’évaluer ce qui se passe et de mieux faire passer les messages.
QUESTIONS DE LA SALLE
BENOIT DELAVAULT - Nous organisons un accompagnement à l’injection depuis très peu de temps, occasionnellement. Il y a un cadre posé, avec un médecin présent. Il est intéressant de voir par exemple que très peu savent qu’il faut utiliser le tampon alcoolisé avant et pas après pour se désinfecter. Ils ont du mal à trouver un point d’injection. Certains ne savaient pas "chasser le dragon" (manière de fumer l’héroïne à moindre risque). Notre intervention permet des changements de comportement et à des personnes qui se trouvent hors des dispositifs de soins d’y être intégrées.
VINCENT BENSO - Les contaminations par le VHC ont lieu au cours des premières années d’injection. Or il y a énormément de primo-usagers et primo-injecteurs dans les technivals. C’est un bon moyen de les toucher. Par ailleurs, l’information sur l’hépatite C doit circuler davantage. Je n’étais pas au courant, par exemple, pour la transmission par les pipes à crack.
ROBERTO BIANCO-LEVRAIN - Cinq municipalités sont venues voir le travail effectué à la Petite Roquette. Mais nous manquons de lieux pour mettre en oeuvre des dispositifs de prévention.
ANNE-MARIE JULLIEN-DEPRADEUX - La précarité est en effet un facteur majeur de contaminations. Une étude a montré que les personnes bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle) sont trois fois plus touchées par le VHC que les autres. Cela doit nous obliger à prendre contact avec les personnes qui interviennent sur les problèmes de précarité et de logement.
