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Mai 2007

66^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
DEPISTAGE DU VIH : NOUVEAUX ENJEUX, NOUVELLES PRATIQUES ?

LA POLITIQUE FRANCAISE DE DEPISTAGE, SON EVOLUTION ET SES PERSPECTIVES

 

DANIELLE MESSAGER
ANIMATRICE, JOURNALISTE A FRANCE INTER
Nous allons commencer cette rencontre par un tour d’horizon de la politique française de dépistage, son évolution et ses perspectives.

 

FREDERIQUE DELATOUR
CHEF DE PROJET DIAGNOSTIC ET VIH A LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
"La politique française en matière de dépistage"
La France se situe au deuxième rang européen du dépistage, avec 5,3 millions de tests pratiqués en 2005. Un chiffre en constante augmentation, qui s’est même accéléré atteignant +8% entre 2004 et 2005, contre +4% depuis 2001.
Le dépistage est obligatoire en cas d’agression sexuelle, de dons du sang, d’organe, de tissus et de cellules. Des tests sont, en théorie, systématiquement proposés en service prénatal, prénuptial, lors des IVG et des incarcérations. Le dépistage volontaire est pratiqué dans les CDAG, plus marginalement les centres de planification familiale et les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des IST (Ciddist). Les CDAG sont au nombre de 339 - certains dotés d’antennes, dont 105 en prison - plus de la moitié sont intégrés dans des structures hospitalières. En 2005, l’activité des CDAG a représenté 8% de l’ensemble des tests pratiqués, mais 12% des tests positifs, soit deux fois plus que dans les autres lieux.
La grande majorité des tests sont effectués dans le secteur privé. Selon l’enquête KABP (2004) réalisée par l’Observatoire régional de la santé d’Ile-de-France en collaboration avec l’Agence nationale de la recherche sur le sida, 57,9% des tests étaient réalisés sur prescription dans des laboratoires privés (environ 4000 sur le territoire national) et 5,6% dans les CDAG. L’enquête confirmait toutefois l’utilité des CDAG qui touchent des populations concernées par le virus : jeunes, multipartenaires, utilisateurs de préservatifs. Elle posait, par ailleurs, le problème de la remise des résultats sans accompagnement dans les laboratoires privés, en soulignant que 7,3% des personnes "enquêtées" s’y étaient rendues sans prescription.
L’une des préoccupations majeures porte aujourd’hui sur le retard au dépistage : puisque 16% des cas de séropositivité sont découverts en même temps que le diagnostic sida. Le premier objectif du programme de lutte contre le VIH et les IST 2005-2008 est de réduire ce retard, par des campagnes de communication à destination des professionnels et des publics cibles, l’amélioration de l’accessibilité des CDAG, l’extension du dépistage aux centres de santé, les actions hors les murs et l’amélioration des pratiques.
La loi relative à la politique de santé publique du 13 août 2004 vise notamment à réduire de 20% l’incidence des cas de sida. L’Etat tente d’avoir une politique homogène et globale à l’égard du VIH et des IST, lesquelles favorisent la transmission du VIH. La lutte contre les IST a donc été "recentralisée", à l’instar du VIH. La fusion des CDAG et des Ciddist en une structure unique, qui ferait à la fois dépistage et diagnostic, est à l’étude. Il apparaît enfin important de réaffirmer le rôle du dépistage dans la prévention, de systématiser l’information sur le traitement post-exposition (TPE) et de proposer des tests VIH aux futurs pères.

 

STEPHANE LE VU
EPIDEMIOLOGISTE A L’INVS
"Présentation des résultats de l’enquête sur le dépistage en CDAG"
La France pratique en moyenne 83 tests pour 1000 habitants. Le taux de sérologies positives est de 2,2/1000. Cependant, les disparités sont très fortes d’une région à l’autre. La proportion de tests positifs est très supérieure en Ile-de-France et dans les départements français d’Amérique. Toutes les autres régions étant bien au-dessous de la moyenne nationale. La déclaration obligatoire du sida, puis celle de la séropositivité, à partir de 2003, permettent de chiffrer l’importance des retards au diagnostic. En 2005, 48% des personnes malades du sida ignorent leur séropositivité au moment du diagnostic du sida. Ramené à la population séropositive, le diagnostic concomitant est de 16%. La plus forte proportion de diagnostics concomitants (55%) se trouve chez les hétérosexuels malades du sida originaires d’Afrique subsaharienne. En revanche, parmi les hétérosexuels séropositifs d’Afrique subsaharienne, le taux de diagnostics concomitants était de 13%. Un taux proche de celui du groupe des homosexuels (10%). Ce deuxième chiffre tend à montrer que le recours au dépistage est plus fréquent aujourd’hui au sein de cette population et que les retards de dépistage concernent des contaminations anciennes. Interrogées lors d’une récente enquête à paraître de l’Inpes, les personnes originaires d’Afrique subsaharienne, déclarent avoir été testées à 65% au cours de leur vie.
Chez les usagers de drogue (UD) par voie intraveineuse, la proportion de contaminations qui ne sont pas déjà en phase de sida, donc anciennes, est relativement faible. Selon l’enquête Coquelicot 2004, les UD déclarent à 95% avoir été testés au moins une fois dans leur vie et sont généralement à jour de leur état sérologique. L’enquête presse gay 2004, fait quant à elle état de 48% d’homosexuels testés dans l’année. Sur la population générale, la proportion est de 51% d’individus testés au moins une fois dans leur vie, et de 11% dans l’année.
L’activité de dépistage des CDAG augmente, même si cette progression s’est ralentie (315000 tests en 2005). Le taux de résultats positifs dans les CDAG est relativement stable, autour de 5/1000 (4/1000 en 2005). Ces centres sont fréquentés par autant d’hommes que de femmes, la moitié des consultants ayant moins de 25 ans. Les consultants étrangers sont en forte augmentation. Les déclarations de relations homosexuelles s’accroissent. Les déclarations d’utilisation moins systématique du préservatif sont également en augmentation. Les consultants des CDAG se perçoivent comme étant plus exposés au risque que la population globale. Ces centres remplissent ainsi deux missions : le dépistage de groupes à risque et la prévention à destination des jeunes, peu exposés.

 

PIERRE DEMOOR
MEDECIN ATTACHE AU CDAG DE L’HOPITAL BICHAT
"Pour un nouveau counseling"
Le counseling est l’un des points faibles du système de dépistage en France et donc un axe d’amélioration. Le counseling consiste à aider une personne à comprendre et à résoudre un problème. Cette aide doit commencer dès l’accueil des personnes qui viennent se faire dépister, notamment dans les CDAG. Il s’agit d’instaurer un climat favorable et d’organiser l’attente avant le test (documents, vidéos, aide à remplir les questionnaires, etc.). Le médecin doit ensuite pouvoir et savoir aborder le thème de la sexualité, et le faire sans jugement : parler du préservatif, des relations du patient, de l’utilisation du préservatif, des différences de risques selon les pratiques, s’assurer aussi de la connaissance des termes. Tout cela implique d’avoir suffisamment de temps pour permettre au patient de s’exprimer, et si nécessaire, de l’orienter vers une consultation psychologique. En cas de test positif, un accompagnement doit être mis en place. Les craintes de stigmatisation sont plus ou moins importantes selon les groupes. Il s’agit là de proposer une rencontre avec le partenaire, le soutien d’associations ou d’assistants sociaux et d’aider à l’accès aux soins et aux droits. Il ne suffit pas seulement de mettre en place un parcours organisé, mais d’instaurer un véritable accompagnement. Insistons par ailleurs sur la nécessité de parler du traitement post-exposition, pour protéger ses relations, en cas d’accident. Une information qui n’est pas toujours faite dans les CDAG, ni dans les services de maladies infectieuses.
De la théorie à la réalité, le fossé est important. Au CDAG de Bichat, il n’est pas rare de trouver, dans un après-midi, quarante à soixante patients pour un ou deux médecins, soumis à la pression de la salle d’attente, y compris lorsque l’annonce d’un résultat positif doit être effectuée. Il est urgent de reconnaître le rôle essentiel des CDAG, qui reçoivent des populations à haut risque dans les zones de forte prévalence, de mieux les intégrer dans les structures hospitalières et d’améliorer la formation des médecins.

 

FRANCE LERT
DIRECTRICE DE RECHERCHES A L’INSERM
"Pratiques du dépistage : les réalités du terrain"
En France, le dépistage est une véritable passion. La question de la pénalisation d’une transmission du VIH par défaut délibéré d’information du partenaire nourrissait encore récemment les débats. Jusqu’à présent, le dépistage avait été discuté comme un acte entièrement centré sur les besoins de la personne. Le texte proposé aujourd’hui par l’OMS renverse ce paradigme : faut-il proposer le dépistage à tous ? Chacun doit-il connaître son statut ? Cette proposition renversante de l’OMS pour être acceptable est assortie d’une recommandation d’un counseling pré et post-test.
A l’occasion de cette rencontre et afin de mieux se rendre compte de la réalité quotidienne du dépistage en Ile-de-France, le Crips a demandé à une douzaine de personnes volontaires d’aller se faire dépister en CDAG, en passant par un médecin ou directement en laboratoire et d’en rapporter une série d’observations sur des points précis, déterminés à l’avance. Les conclusions de cette petite étude empirique et sans prétention sont les suivantes. Si la qualité de l’accueil a été jugée bonne en général, cette expérimentation a aussi souligné les limites du dispositif. L’éventualité d’un résultat positif n’a jamais été abordée dans la consultation pré-test qui tient plus de l’anamnèse classique que du counseling qui va chercher les motivations et préoccupations de chaque individu. Les "cobayes" ont relevé dans les laboratoires (et un CDAG) l’absence de préservatifs, l’absence de tout questionnement, l’absence d’information sur le dépistage des hépatites, et dans les CDAG des horaires inadaptés ou une capacité d’accueil insuffisante. La personne qui s’est présentée comme usager de drogue s’est bien vu prescrire la recherche des hépatites, et celle comme homosexuel a bien été testée pour la syphilis. Le prélèvement n’a pas été davantage l’occasion d’un échange à contenu préventif à l’initiative de l’infirmière. Les résultats ont été remis au bout d’une semaine dans les CDAG, plus rapidement en laboratoire. Lors de la remise des résultats dans les CDAG, les messages ont été généralement laconiques : "C’est bon, vous pouvez y aller", "Félicitations". Dans les laboratoires, le résultat a été délivré dans une enveloppe fermée, sans plus de commentaire. Nulle part de counseling post-test.
Faut-il fustiger ces professionnels ou reconnaître la difficulté à introduire dans les pratiques médicales ce counseling qui doit ajuster à chacun au moment où il s’interroge le message préventif des campagnes grand public ? C’était pour nous l’occasion d’ouvrir le débat sans prétendre avoir là des résultats à généraliser.

 

QUESTIONS DE LA SALLE

CHRISTINE ROUZIOUX, DIRECTRICE DU LABORATOIRE DE VIROLOGIE, HOPITAL NECKER-ENFANTS MALADES - Les délais de rendu des résultats sont différents selon les structures ; elles ne sont pas toutes organisées pour pouvoir délivrer les résultats en 48 heures, comme c’est le cas dans le laboratoire dont j’ai la responsabilité. Nous sommes organisés de façon à effectuer les sérologies trois fois par semaine. Nous faisons en sorte que les résultats soient signés au jour le jour et soient délivrés sous 48 heures Dans les CDAG, la situation est parfois plus difficile. Les petits laboratoires, dont ils dépendent, ne procèdent à l’analyse de ces prélèvements qu’une fois par semaine et un délai peut être nécessaire pour valider les résultats ou faire un deuxième test. De plus, tous les CDAG ne sont pas en lien direct avec un laboratoire.
DENIS MECHALI, CHEF DE SERVICE, CDAG, HOPITAL DELAFONTAINE - Outre la question des délais et du trop grand nombre de patients à chaque consultation, se pose le problème du manque de personnel formé (infirmière comme médecin). Nous oscillons entre fermer ce CDAG et tenter de l’améliorer.
SYLVIE MAS, MEDECIN VACATAIRE CDAG, HOPITAL BICHAT-CLAUDE-BERNARD - Au service infectieux de Bichat, il est admis qu’un rendez-vous est fixé toutes les 25 minutes. Mais on trouve normal d’avoir un médecin pour 60 personnes lors d’une consultation de dépistage du VIH.
DANIELLE MESSAGER - Quelle est donc votre réaction, Frédérique Delatour, lorsque vous entendez les chiffres de 40 ou 60 personnes pour un médecin, une aide-soignante ? On ne peut pas ensuite s’étonner des conclusions de France Lert sur la pratique des CDAG.
FREDERIQUE DELATOUR - Je connais bien ces consultations. L’une des difficultés est de trouver du personnel pour travailler, étant donné le niveau de rémunération. Cependant, plutôt que d’élargir les horaires, il importe d’avoir deux médecins présents en même temps. Il faudrait que les CDAG puissent récupérer l’argent dont ils sont théoriquement les destinataires.
BRIGITTE REBOULOT, DIRECTRICE CRIPS PACA, VACATAIRE CDAG - J’ai la chance de recevoir principalement des collégiens et des lycéens à la consultation du mercredi. Le risque de contamination est proche de zéro. Mais la consultation est déterminante pour leurs relations futures, pour leur capacité à revenir plus tard dire qu’ils ont pris un risque. J’ajouterai que ces consultations sont plus que mal payées : 31,50 euros l’après-midi.
ANNE-CLAUDE CREMIEUX, INFECTIOLOGUE, HOPITAL RAYMOND-POINCARE - Les CDAG reçoivent une population extrêmement hétérogène, du jeune, à l’homosexuel, à la femme migrante. Le CDAG est donc un outil formidable pour adapter le niveau de conseil. Ce n’est peut-être pas la mission des CDAG de consacrer 25 minutes à des gens parfaitement informés, qui demandent au centre de remplir la fonction d’un laboratoire. En revanche, leur rôle est d’identifier ceux qui ont des pratiques à risque. C’est en effet le seul endroit où l’on interroge sur les pratiques sexuelles.

 

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