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Mai 2007

66^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
DEPISTAGE DU VIH : NOUVEAUX ENJEUX, NOUVELLES PRATIQUES ?

L'EVOLUTION DES TECHNIQUES DE DEPISTAGE, LE DEVELOPPPEMENT DES TESTS RAPIDES SUR LES MARCHES EUROPEEN ET AMERICAIN

 

DANIELLE MESSAGER
ANIMATRICE, JOURNALISTE A FRANCE INTER
Nous allons maintenant voir l’évolution des techniques de dépistage, le développement des tests rapides sur les marchés européen et américain.

  

CHRISTINE ROUZIOUX
PROFESSEUR DE VIROLOGIE, RESPONSABLE DU LABORATOIRE DE VIROLOGIE DE L’HOPITAL NECKER-ENFANTS MALADES
"L’évolution des techniques biologiques et les nouvelles possibilités"
La situation française pour le dépistage VIH est spécifique du fait du contexte historique particulier. Initialement, les tests n’étaient pas suffisamment bons et nécessitaient la réalisation d’un deuxième test pour corroborer le premier résultat. Depuis 1985, les tests Elisa ont beaucoup progressé : leur sensibilité et leur spécificité (taux de faux positifs) sont aujourd’hui supérieures à 99%. La pertinence de deux tests successifs est donc actuellement remise en question. Les tests Elisa détectent les VIH-1 et les VIH-2. Ce sont des tests quantitatifs, très performants pour détecter les séroconversions (primo-infections).
Cependant, il paraît aujourd’hui nécessaire d’élargir l’utilisation des tests rapides sanguins, dont certains sont autorisés sur le marché européen. Leur sensibilité et leur spécificité sont désormais de 99%. Ils sont qualitatifs, c’est-à-dire qu’ils expriment simplement une sérologie positive ou négative. Plusieurs Etats américains les utilisent déjà largement dans certains sites. Le résultat est obtenu entre 20 et 40 minutes après le test. Des auteurs ont rapporté leur expérience à New York et ont montré qu’en cas d’utilisation des tests rapides les patients sont prêts à attendre leur résultat sur place. Ainsi près de 90% accèdent à leur résultat, contre 45% dans le cas d’utilisation de tests classiques.
L’utilisation des tests rapides en France nécessiterait une réorganisation du système de dépistage, à laquelle il faudrait associer les laboratoires privés, hospitaliers et les CDAG. Mais il serait aussi possible d’imaginer un système de dépistage où un médecin, une infirmière, voire le patient procèderait au test, avec un résultat visible à l’oeil nu, comme un test de grossesse.
L’apparition des tests salivaires, encore plus facile d’utilisation, ouvre d’autres perspectives. Le test Oraquick est utilisé aux Etats-Unis depuis 2004 et plusieurs études font état d’une sensibilité et d’une spécificité de 99%, même si un problème de faux positif s’est posé en janvier 2007. La frilosité à l’égard de ces tests est encore importante en France. Leur utilité immédiate est plus évidente pour le dépistage dans les pays en développement. Il m’apparaît important d’engager une réflexion en France ainsi que d’évaluer ces tests dans des conditions appropriées. De même, il ne faudrait pas s’interdire de réfléchir à la pratique de l’autotest.

 

WILLIAM KOEVOETS
FONDATEUR DE CHECKPOINT A AMSTERDAM
"Expérience des Pays-Bas : succès et limites"
Checkpoint (www.hivnet.org) est le premier dispositif de test rapide sanguin en Europe. Checkpoint est né à la suite de plusieurs enquêtes mettant en évidence les lacunes du dépistage. En 2000, une enquête montrait que seuls 42% des Hollandais avaient effectué un dépistage. En 2003, une autre révélait que 15% de la population homosexuelle testée était séropositive, mais que seuls 5% avaient connaissance de leur statut. L’objectif a été de cibler les populations les plus à risque, notamment les hommes homosexuels qui constituent plus de la moitié de la clientèle de Checkpoint. Nous travaillons avec un test rapide non agréé par la FDA aux Etats-Unis, mais très utilisé dans les pays en développement. Il dépiste les VIH-1 et VIH-2, et ne coûte que trois euros. Checkpoint consulte le vendredi soir, sur rendez-vous téléphonique pris auprès de la Fondation de lutte contre le sida des Pays-Bas. Le test est facturé 20 euros, pour mutualiser le coût des tests de confirmation réalisés en cas de séropositivité. La consultation, d’une heure au total, est l’occasion de poser environ 70 questions, sur les habitudes sexuelles, la consommation de drogue. Le résultat est délivré après 20 minutes. S’il est positif, le test de confirmation intervient la semaine suivante. Nous étudions la fiabilité d’un second test rapide, conformément aux recommandations de l’OMS. Sur les 3900 tests pratiqués, trois tests ont indiqué des résultats ambigus ou faussement positifs. L’incidence du VIH est de plus de 5% chez les hommes homosexuels, contre un peu plus de 0,5% chez les femmes et les hommes hétérosexuels. 90% des tests positifs (106 des 117) sont ainsi dépistés parmi les hommes homosexuels. Il s’agissait du premier test pour 25% des homosexuels, et 66% des non homosexuels. 75% avaient eu des IST dans le passé. 37% avaient consommé des drogues dures dans les trois semaines précédant le rapport à risque.

 

CARLA MAKHLOUF-OBERMEYER
CHERCHEUR A L’OMS
"Encourager le dépistage dans les services de santé : données et défis"
La situation mondiale du dépistage nous amène aujourd’hui à deux constats majeurs. Premièrement, la connaissance du statut sérologique est très insuffisante. Dans les pays d’Afrique subsaharienne, hormis en Afrique du Sud, seuls 10% à 12% des gens connaissent leur statut sérologique, et c’est le cas pour seulement 10% à 25% des personnes séropositives. Il apparaît, en outre, que, mis à part le dépistage prénatal, les femmes sont moins dépistées que les hommes. Le deuxième constat concerne les occasions de dépistage manquées, par exemple, le dépistage prénatal en Afrique qui presque partout ne touche que moins de 20% des femmes ; de même, seuls 5% des patients traités pour la tuberculose subissent un test VIH en Afrique subsaharienne, alors que les cas de coinfection tuberculose-VIH y sont extrêmement élevés. Ces constats sont à l’origine des efforts entrepris par l’OMS et l’Onusida pour accélérer l’accès au dépistage-conseil. Un consensus très clair existe sur ce point : il n’est pas acceptable qu’une si faible proportion de personnes connaisse son statut et que la majorité ne puisse accéder à la prévention et aux traitements. Nous observons d’ailleurs une demande croissante des pays à disposer de recommandations opérationnelles, basées sur des données locales, qui facilitent le dépistage tout en assurant la qualité et la protection des individus.
Au cours des deux dernières années, de grands changements sont déjà intervenus, en Afrique et en Asie, à l’initiative des pays eux-mêmes, notamment depuis la mise à disposition de traitements. Différentes approches sont mises en oeuvre : tests à domicile (Kenya, Ouganda), dépistage de routine (Botswana, Kenya, Ouganda en hôpital), dépistage universel au Lesotho.
L’OMS souhaite développer l’accès au dépistage dans les centres de santé. Une série de recommandations en ce sens sont en cours d’élaboration. Nous avons commencé par faire une revue systématique des données, publiées ou non, ainsi que des politiques de dépistage dans diverses régions du monde. En juillet dernier, une large consultation d’experts et de personnes vivant avec le VIH a débuté. Ce travail doit aboutir à la rédaction d’un document final en avril 2007. Deux principes contradictoires sont à concilier : d’une part, la protection du droit de tous à la santé, c’est-à-dire l’intérêt collectif de santé publique, d’autre part, la protection du droit des individus.
Le document préparatoire distingue deux types de dépistage. Premièrement, le dépistage à but diagnostique, indépendant du niveau de l’épidémie, qui doit s’inscrire dans le processus normal de soins, pour toute personne qui se présente avec des symptômes pouvant indiquer une infection. Deuxièmement, le dépistage proactif, en cas d’épidémie généralisée, dans les services de santé, selon les priorités et les moyens. En cas d’épidémie concentrée ou de faible niveau, le dépistage proactif n’est pas recommandé aussi énergiquement, mais devrait être concentré dans les services d’IST, prénataux, à l’accouchement, en post-partum et à destination des populations à risque. Quelle que soit la situation, il faudra s’assurer du respect des "3 C" : consentement, conseil, confidentialité. Le document penche pour l’approche "opt out", tout en reconnaissant qu’il y aurait des situations pour l’"opt in".
Vous pouvez imaginer à quel point tous les problèmes évoqués à l’occasion de cette rencontre sur l’insuffisance du counseling sont amplifiés dans les pays en développement. Cela appelle de nouvelles approches innovantes de conseil, comme, par exemple, le conseil en groupe avant le test. L’application de ces recommandations dépendra nécessairement de ce qui se passera à l’extérieur et à l’intérieur du système de santé. Les individus seront protégés dans la mesure où le contexte politique et social général y est favorable. Le test devra en outre être intégré dans un système qui puisse offrir un traitement. Les discussions portent sur le niveau de traitement qui doit être disponible avant de procéder au dépistage. Le document ne dit pas qu’il faille que les antirétroviraux soient disponibles. Le bénéfice du malade à être dépisté pourrait exister, de toute façon, grâce au traitement d’infections opportunistes.
Je précise qu’aucune des propositions ne vise à remplacer le dépistage-conseil volontaire, mais à le compléter.
Une évaluation des systèmes juridiques, politiques et de santé sera entreprise pour assurer la meilleure application possible des recommandations. L’élaboration d’un code de conduite du personnel de santé, la mise en place de mécanismes d’identification rapide d’abus éventuels, l’institution d’un médiateur sont envisagées. Reste la grande question de la délégation des tâches. Il est clair que les ressources humaines y sont insuffisantes pour un passage du dépistage à l’échelle globale. Faudra-t-il commencer par former les personnels de santé, les professeurs ? Comment impliquer les communautés ? Lorsque nous aurons avancé sur ces questions-là, nous pourrons estimer les coûts et adapter les recommandations.

 

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