8383Mai 2007
66ème RENCONTRE DU CRIPS
ILE-DE-FRANCE
DEPISTAGE DU VIH : NOUVEAUX ENJEUX, NOUVELLES PRATIQUES
?
LES RECOMMANDATIONS DU CNS
DANIELLE MESSAGER
ANIMATRICE, JOURNALISTE A FRANCE INTER
Nous allons entendre maintenant les dernières recommandations du CNS sur l’élargissement de la proposition de tests, le counseling et le recours aux tests sanguins.
ANTHONY PONCIER
RAPPORTEUR AU CONSEIL NATIONAL DU SIDA
"Les recommandations du CNS"
Le rapport du CNS sur l’élargissement de la proposition de tests de dépistage est venu de ce constat : selon les estimations, en France, environ 40000 personnes ignorent qu’elles sont infectées par le VIH. Or, le risque de mortalité est supérieur en cas de retard de dépistage. Lors des six premiers mois, il est 14 fois supérieur. Et ce risque reste supérieur pendant six ans, même si celui-ci est décroissant. D’où la nécessité de favoriser une prise en charge précoce.
Plusieurs propositions sont émises. Le rapport préconise de généraliser la proposition de tests dans les régions à forte prévalence (Ile-de-France, DOM, région PACA) et lors des recours aux soins. Il s’agit d’inciter fortement au dépistage un certain nombre de populations plus exposées aux risques. Cela concerne les hommes ayant eu des relations sexuelles avec des hommes, chez qui la prévalence déclarée est de 12 à 14% (pour une moyenne française de 2,4/1000). Les personnes en situation de précarité, éloignées des dispositifs de soins, par le biais des structures dites de "bas seuils" (centres de santé, centres d’examens périodiques de l’Assurance maladie).
Les accueils associatifs doivent pouvoir proposer plus facilement des tests, sous le système de délégation de tâches. A titre d’exemple, le Centre d’accueil de soins et d’orientation (CASO) de Médecins du monde à Paris, a constaté une prévalence importante parmi ses patients. 20% d’entre eux (sur un total de 4500 personnes) ont subi un test, 3,2% étaient positifs. La même remarque est valable pour les usagers de drogue, même si la prévalence diminue dans ce groupe.
Les populations migrantes, souvent coupées des filières de soins habituelles, connaissent aussi une prévalence élevée. L’idée est d’améliorer l’accès au dépistage, par le biais d’opérations hors les murs et de soutenir des associations qui amènent ces populations vers des lieux de dépistage ou proposent aussi un dépistage VIH dans le cadre d’un bilan de santé global.
Les chiffres concernant la population carcérale sont les suivants : en 2004, 8500 tests ont été réalisés. C’est peu, par rapport au nombre d’entrants en prison, qui se voient théoriquement proposer un test, et sur une population totale de près de 60000 personnes. Proposer un dépistage au moment de l’incarcération n’est peut-être pas le plus propice. Il apparaît ainsi nécessaire d’imaginer, en plus, un autre dispositif pour les détenus, respectant la confidentialité.
Les auditions effectuées par le CNS confirment que de nombreux médecins ont du mal à aborder les questions liées au dépistage, intimes, intrusives et préfèrent souvent éviter le sujet. Il y a donc nécessité à former les médecins, notamment les généralistes. Le rapport souhaite par ailleurs augmenter les données sur le dépistage hors des CDAG, qui ne représentent que 7% du dépistage en France.
Concernant les CDAG, le CNS recommande d’augmenter l’accueil des populations à risque, en encourageant les opérations hors les murs. Les CDAG doivent pouvoir proposer le traitement post-exposition et un accompagnement vers les structures de soins, avec d’autres moyens humains et financiers. Médecins du monde propose déjà de prendre rendez-vous et d’accompagner les personnes dont le test est positif. Le counseling doit être renforcé dans le cadre de consultations liées à une prise de risque, un changement de vie sexuelle, de rupture, ou de prescription de contraceptif. Moins de 25% des personnes effectuent un dépistage après une rupture, alors qu’environ 65% des personnes en couple ayant eu des relations extraconjugales n’ont pas systématiquement utilisé de préservatif. De même, il devrait être systématiquement proposé lors des IVG, sachant que la prévalence du VIH est quatre fois supérieure chez les femmes dont la grossesse est interrompue, que lors d’une grossesse menée à terme. Le personnel non médical (infirmières, associatifs) et les laboratoires privés doivent être associés au counseling.
Le CNS estime, lui aussi, nécessaire d’évaluer la pertinence du système des tests et de recourir aux tests sanguins rapides, qui pourraient être utilisés hors des laboratoires, "par délégation de tâche", après validation de compétence.
En revanche, il est opposé, pour différentes raisons, à la diffusion des autotests ("home tests"). Le test pourrait être mal utilisé ou aboutir à des interprétations fausses. Le résultat ne fait pas le diagnostic. Le dépistage est l’occasion de délivrer des messages de prévention. Le test rapide risque d’être détourné de sa finalité, pour servir à rassurer, à tort, deux partenaires avant un rapport non protégé : cela s’appelle du "sérotriage".
QUESTIONS DE LA SALLE
DANIELLE MESSAGER - Pouvez-vous préciser ce que vous entendez par la généralisation des propositions de dépistage lors de recours aux soins ?
ANTHONY PONCIER - De nombreuses personnes qui découvrent leur séropositivité ont eu recours au système de soin dans l’année précédente, mais n’ont jamais reçu de proposition de dépistage. Il ne s’agit pas de "routiniser", mais de généraliser, de banaliser cette proposition de dépistage.
CHRISTINE ROUZIOUX - L’expérience hollandaise est extrêmement intéressante car il s’agit d’un dépistage "hors les murs", qui associe prévention et dépistage à destination d’une population ciblée. La proposition du CNS pourrait rejoindre cette expérience.
MARIE-HELENE COURTIN, PSYCHOLOGUE, CDAG CENTRE HOSPITALIER, RAMBOUILLET - Pourriez-vous définir la fenêtre de séroconversion ?
CHRISTINE ROUZIOUX - Il est maintenant admis de façon large que 99% des séropositivités sont détectables environ un mois et demi après la contamination et que 100% des négatifs peuvent être confirmés dans un délai de trois mois suivant la date présumée de contage. Les tests Elisa permettent le dépistage du VIH-1 et du VIH-2. En outre, un certain nombre de tests sont doubles et captent les antigènes et les anticorps. Il y a quatre jours de délai entre la positivité de l’antigène P24 et celle de l’ARN-VIH plasmatique. La probabilité pour que le malade fasse un test dans cette fenêtre de quatre jours est statistiquement infime. En cas de contamination, l’antigène P24 commence à être positif entre 10 et 14 jours après le contage, et il reste positif au cours des premiers mois pour la majorité des patients. Le test anticorps se positive ensuite assez rapidement, entre 10 et 15 jours. Le délai de trois mois a principalement été énoncé pour les risques de contamination professionnelle pour clore un dossier. C’est au médecin d’évaluer chaque cas spécifiquement pour décider du meilleur moment et procéder au test.
GERTRUDE N’JOH, COORDINATRICE, ASEDOS (ASSOCIATION DE PERSONNES MIGRANTES) - La formation des médecins généralistes et le counseling sont déterminants. Les migrants sont particulièrement réticents à l’idée d’aller se faire dépister. Notre association les engage à le faire. Le comportement des médecins est alors essentiel. Les mauvaises expériences des uns dissuadent rapidement les autres de faire la démarche à leur tour.
ANNE-CLAUDE CREMIEUX - Je m’interroge sur la stratégie de généralisation du dépistage du CNS. La France est pratiquement le pays qui fait le plus de tests. Cela permettra-t-il d’améliorer le mauvais "rendement" des centres de l’Assurance maladie, qui réalisent beaucoup de tests, mais ne dépistent pratiquement personne ? Y a-t-il eu un diagnostic sur l’état du dépistage en France, le nombre de personnes séropositives non dépistées et qui elles sont ? Si nous n’avons pas de réponse à cette question, nous ne savons pas où aller les chercher. Aux urgences ? Pourquoi pas. Mais alors il faudrait prioritairement dépister les personnes qui ont des facteurs de risques associés, comme on l’a fait pour l’hépatite C.
ANTHONY PONCIER - Les urgences présentent l’intérêt d’atteindre des personnes socialement défavorisées, souvent éloignées du système de soin. A l’heure actuelle, à ma connaissance, nous ignorons la prévalence du VIH parmi la population qui se rend aux urgences. Aux Etats-Unis, le dépistage aux urgences se fait sur le modèle de l’"opt out". Le CNS envisage de le proposer aux patients, qui se sélectionneraient eux-mêmes avec l’aide du personnel médical, en fonction de leur exposition aux risques. Le même principe vaut pour les dépistages hors les murs.
FRANCE LERT - L’enquête Vespa de l’ANRS (2002) qui s’est intéressée au dépistage tardif, donne des indications sur les populations qui passent à travers les mailles du filet. Chez les migrants, les retards aux diagnostics concernent principalement ceux qui viennent d’arriver. Très peu de gens en Afrique ont connaissance de leur séropositivité. Ils la découvrent en arrivant en France : beaucoup sont dépistés dans l’année de leur arrivée. Concernant la population française, les personnes qui ont des pratiques à risque, les multipartenaires, se font dépister. Ceux qui ne sont pas dépistés assez tôt sont ceux qui sont en couple depuis longtemps. Ce n’est pas en leur parlant des risques ou de leurs pratiques actuelles que l’on va les rattraper. Il faut les retrouver suivant le mode de l’"opt out". Les Français passent leur temps chez le médecin, dit-on et c’est peut-être l’occasion de demander au patient s’il a fait un test récemment et de lui prescrire avec le prochain bilan biologique, puisque c’est encore une pratique courante, en même temps que le cholestérol...
PIERRE DEMOOR - Comme cela a été fait sur les antibiotiques, il serait facile pour l’Assurance maladie de faire une campagne sur le dépistage qui sensibilise les médecins et les patients.
DOMINIQUE VAMUR, COORDINATRICE, ASSOCIATION AREMEDIA - Aremedia privilégie, depuis quelques années, les actions hors les murs. Nous essayons de toucher davantage les migrants et les usagers de drogue par voie intraveineuse. Nous travaillons avec un important réseau de partenaires, notamment des médecins de ville et hospitaliers. Les CDAG manquent de personnes capables d’apporter un soutien psychologique. Nous - éducateurs spécialisés - sommes démunis face à des personnes qui apprennent leur séropositivité. Nous avons milité pour que d’autres professionnels se chargent de l’accompagnement des personnes séropositives vers les soins.
ANNE-CLAUDE CREMIEUX - Je voudrais revenir sur la question du délai qui s’écoule entre l’annonce de la séropositivité et le début de la prise en charge : de nombreuses personnes disparaissent dans la nature. Un constat vérifié pour le VIH et le VHC. Les CDAG devraient être adossés à des structures de soins, afin d’établir un lien fort entre le dépistage et la prise en charge.
CHRISTINE BARBIER, MEDECIN INSPECTEUR REGIONAL ADJOINT, DRASS ILE-DE-FRANCE - Le fonctionnement des CDAG en Ile-de-France, (59 dont une moitié en gestion hospitalière), est très disparate. Le cahier des charges est très bien fait, mais pas toujours respecté. Certains attendent que les patients se présentent, d’autres sont plutôt tournés vers les jeunes. Ceux qui ont développé des partenariats avec des associations ont des taux de positivité beaucoup plus élevés, à 2% ou 2,5%. Nous essayons de recenser toutes les bonnes expériences pour les mutualiser. Les réseaux ville-hôpital font des choses intéressantes. Lors de notre audition au CNS, nous avons soutenu l’idée de proposer un bilan de santé global, avec test du VIH dans des structures qui reçoivent des gens en difficulté. Il faut diversifier les lieux de dépistage, s’appuyer sur les centres de planification et les centres d’examens de santé, qui examinent les salariés. Un certain nombre de centres ont ainsi été associés à des missions locales, la protection judicaire de la jeunesse, des structures de précarité, pour proposer ce type de bilan de santé.
DANIELLE MESSAGER - Qu’en est-il de la proposition de dépistage au futur père ?
STEPHANE LE VU - Un bilan de santé est proposé au futur père au troisième mois de grossesse. Ce serait l’occasion d’y inclure un test de dépistage du VIH. Il est aussi envisagé de reproduire ce test chez la femme, durant la grossesse.
WILLIAM KOEVOETS - Aux Pays-Bas, la plupart des pères sont testés.
THIERRY DESMOULINS, MEDECIN GENERALISTE, CDAG DU VAL-D’OISE - Je ne partage absolument pas l’avis d’Anne-Claude Crémieux, lorsqu’elle soutient qu’il est peu intéressant d’ouvrir les CDAG aux jeunes... Quand je dépiste quelqu’un de positif, mon rôle s’arrête très vite. Je l’oriente vers des correspondants. Les infirmières prennent rendez-vous pour lui. Je passe beaucoup plus de temps avec les migrants et les jeunes à faire de la prévention. Les jeunes ont en effet accès à une masse d’information, mais la qualité du message qu’ils en gardent est très mauvaise. Et nous avons là un grand rôle à jouer.
ANNE-CLAUDE CREMIEUX - Cette question est bien au coeur du débat : savoir s’il faut concentrer les efforts sur des populations à risques ou bien si le même counseling doit être apporté à tout le monde. Or, les politiques de prévention et de dépistage ont évolué. Nous parvenons désormais à parler à des personnes particulièrement exposées. Nous devons parvenir à les dépister parce qu’elles appartiennent à des groupes à risque et nous devons aussi leur proposer un traitement post-exposition puisqu’elles sont particulièrement exposées. Ce n’est pas la même chose d’être jeune, de venir avec sa copine après trois mois pour envisager l’arrêt de l’usage du préservatif, et de dire qu’on a des rapports sexuels à risque et qu’on n’arrive pas à mettre de préservatif. Je pense que ce serait un retour en arrière que de considérer qu’il faut traiter tout le monde de la même manière. La différence essentielle se situe entre les gens à risque et ceux qui ne le sont pas, et non entre ceux qui sont positifs et ceux qui sont négatifs.
CHRISTINE ROUZIOUX - Je voudrais ajouter un mot sur les autotests qui arriveront, même si beaucoup de gens s’y opposent en France actuellement. Les tests sont désormais accessibles à chacun sur Internet. Il est même possible d’envoyer des échantillons de salive par courrier. Il faut anticiper l’impact de telles pratiques qui risquent de se diffuser et il faut réfléchir à construire l’information nécessaire aux patients qui vont utiliser de tels circuits pour accéder aux tests.
STEPHANE LE VU - Parmi les tests disponibles sur Internet, il y a ceux où l’acheteur effectue un autoprélèvement, l’envoie puis reçoit le résultat par le biais d’un médecin au téléphone. Dans ce cas, il y a un suivi et du counseling. Ce qui est tout à fait différent de l’autotest.
ANTONIO UGIDOS - De nombreuses questions restent à aborder, notamment sur les autotests et les tests rapides. Il faudrait sans doute y consacrer une prochaine rencontre. D’autant qu’ils sont déjà disponibles sur Internet, moyennant une vingtaine d’euros. L’exemple néerlandais d’utilisation de tests rapides et ciblés est une piste à explorer en France.