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Novembre 2007

67^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
PERSONNES TRANS’ QUELS ENJEUX DE SANTE ?

TRANS' : facteurs de vulnérabilité (1/2)

 

DANIELLE MESSAGER
Cette seconde partie est consacrée aux facteurs de vulnérabilité à la fois sanitaires et sociaux. Nous aborderons d’abord le parcours de transition avec Nicolas Hacher pour ensuite revenir sur la nouvelle classification des troubles de l’identité de genre.

  

NICOLAS HACHER
ENDOCRINOLOGUE
"Le parcours de transition"
Les traitements hormonaux sont différents avant et après la réassignation chirurgicale. Pour les male to female (MtF) avant intervention, on associe un anti-androgène et des oestrogènes. Le principal anti-androgène est l’androcur : efficace mais pouvant occasionner une dépression en début de traitement, dont il faut avertir le patient. Il faut y associer l’oestrogène naturel qui est l’oestradiol 17 beta disponible en comprimés gel ou patch. Il faut éviter l’éthynil oestradiol qui est un oestrogène de synthèse avec effets défavorables sur le plan métabolique et comportant un risque thromboembolique. Après intervention, les oestrogènes sont maintenus, et l’acétate de cyprotérone (CPA) est remplacée par la progestérone naturelle, réalisant l’équivalent du traitement hormonal substitutif (THS). Ce traitement doit se prolonger au moins jusqu’à l’âge de 52 ans, âge normal de la ménopause, et au cas par cas au delà.
Les FtM sont traités par androgènes (capsules, ampoules intramusculaires et gels), avant et après réassignation chirurgicale, au long cours.
De manière générale cela se passe plutôt bien entre les hormonothérapies croisées et les trithérapies antirétrovirales.
Les hormones sont des substrats du cytochrome P450 CYP3A4, et sont donc exposées aux risques de fluctuations des taux plasmatiques selon les inhibitions ou inductions enzymatiques des ARV. Il faut y ajouter les perturbations métaboliques glucido-lipidiques et l’automédication fréquente. L’étude de Gooren menée en 2003 chez les trans’ FtM et MtF, montre que l’utilisation de l’éthynil oestradiol à la dose importante de 100 mcg associé à l’androcur 100 mg, induit un certain degré d’insulino-résistance (condition métabolique souvent associée au diabète). Il existe une singularité des hormonothérapies croisées : la testostérone chez les femmes peut induire des phénomènes d’insulino-résistance mais pas chez les hommes. L’association éthynil oestradiol et androcur augmente la résistance acquise à la protéine C activée, avec risque de phlébite et d’embolie pulmonaire. Surtout après 40 ans il faut éviter d’utiliser l’éthynil oestradiol et préférer l’oestradiol 17 beta naturel par voie percutanée pour injecter les oestrogènes. Par contre la testostérone a des effets anti-thrombotiques.
L’hormonothérapie croisée peut faire l’objet d’interactions multidirectionnelles avec les ARV, qu’ils soient inhibiteurs ou inducteurs du cytochrome P450. L’imprédictibilité des taux hormonaux, majorée par l’automédication nécessite des dosages plasmatiques réguliers avec une valeur cible d’estradiolémie entre 60 et 100 pg/ml et de testostérone entre 3,5 et 4 ng/ml, l’éthynil oestradiol étant à éviter. Pour les hypercholestérolémies il faut préférer la pravastatine à la simvastatine qui est contre-indiquée en association avec les inhibiteurs des protéases. Toute prescription hormonale doit tenir compte du sur-risque cardiovasculaire spécifique à cette population (syndrome inflammatoire, dyslipidémie, insulino-résistance diabète, hypertension, ARV...). Enfin, la mammographie et l’antigène prostatique spécifique (PSA) font partie des bilans de suivi qu’il y ait ou pas réassignation chirurgicale.
Le finasteride (inhibiteur de la 5 alpha réductase) parfois prescrit dans l’hypertrophie bénigne de la prostate est déconseillé dans ce contexte, d’autant plus qu’il majore le risque relatif de cancer agressif de la prostate.
Concernant les nouvelles classifications des troubles de l’identité de genre, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) est le système américain de classification des maladies. Les versions ont évolué avec le temps, DSM III, puis DSM IV, et ICD 10 représentent une avancée dans la prise en compte des troubles de l’identité de genre (TIG). Elles ne sont pas une stigmatisation. En 1980, la classification DSM III emploie le terme transsexualisme, qui concernait les personnes présentant un trouble d’identité de genre depuis au moins deux ans, avec une demande constante de réassignation hormono-chirurgicale. Tous les autres patients étaient appelés "trouble de l’identité de genre non-spécifique". Dans le DSM IV de 1994, le mot transsexualisme est remplacé par trouble de l’identité de genre en distinguant deux catégories : les TIG de l’enfance, de l’adolescence et de l’adulte avec une forte identification au sexe opposé et un mal-être dans le genre assigné ; les TIG non spécifiques pour les autres cas (états inter-sexuels, travestissement passager, forte ambivalence dans le désir de transformation, demande de transformation partielle). La dixième révision, ICD 10, définit cinq catégories de troubles de l’identité de genre :
1. le transsexualisme (désir d’appartenance au sexe opposé, avec demande de réassignation, état qui existe depuis au moins deux ans et qui n’est pas le symptôme d’une pathologie mentale ou d’une anomalie chromosomique) ;
2. le travestisme bivalent (changement temporaire et sans motivation sexuelle) ;
3. les TIG de l’enfance (avant la puberté et depuis au moins six mois avec des critères différents pour les garçons et les filles) ;
4. les autres TIG (sans caractères spécifiques ou états inter-sexuels) ;
5. les TIG non spécifiques (sans caractères spécifiques ou états inter-sexuels).
La classification proposée met en perspective les TIG par rapport à des pathologies psychiatriques et génétiques, dans un but de clarification. Elle isole trois catégories : les troubles du comportement sexuel (d’ordre psychiatrique) ; les troubles de la différentiation sexuelle (d’origine génétique) ; les troubles de l’identité sexuelle (d’ordre idiopathique). Quoi qu’il en soit, la vocation du monde médical est de prendre en charge toutes les personnes quel que soit leur état.

 

 DANIELLE MESSAGER
Axel Léotard, vous allez nous expliquer comment se déroule le parcours de réassignation chirurgicale, via le secteur public et privé, ainsi que les problématiques de prise en charge des différents actes chirurgicaux.

 

AXEL LEOTARD
MILITANT, ACT UP-PARIS
"Prise en charge de la réassignation chirurgicale"
Le parcours en France peut s’effectuer via le système hospitalier ou via des médecins privés. Il y a quatre équipes officielles en France, avec chacune un protocole différent et des conditions d’accès variables. Etre âgé-e de 23 ans minimum, ne pas être marié-e ou avoir d’enfant(s) à charge, ne pas être séropositif-ve ou encore avoir une vie "jugée" stable. C’est par décision collégiale que le patient est déclaré transsexuel-le primaire et que le parcours peut débuter. Le parcours dure au moins deux ans et commence par l’hormonothérapie. S’ensuit l’opération de réassignation chirurgicale qui est effectuée par le chirurgien de l’équipe de départ. Le parcours public ne laisse donc aucun choix quant au praticien et aux techniques opératoires. Ce qui explique que la plupart des trans’ fasse appel à des équipes du secteur privé. Concernant la prise en charge du parcours de réassignation, il s’agit de démarches administratives complexes. En France, aucun chirurgien n’accepte d’opérer hors parcours hospitalier. Cela contraint certaines personnes à demander à la sécurité sociale la prise en charge d’une opération de réassignation effectuée à l’étranger. Ce qui annihile par conséquence le travail déjà accompli avec le psychologue et l’endocrinologue en France et oblige le patient à tout recommencer à zéro. En Europe, les FtM bénéficient généralement d’une prise en charge de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) étant donné que les opérations de phalloplastie ne sont pas pratiquées en France. En revanche, la prise en charge n’est pas automatique pour les MtF. Les hormonothérapies peuvent être prises en charge par la sécurité sociale mais pas l’intervention si celle-ci est effectuée en Belgique ou en Espagne. Motif invoqué : l’opération peut techniquement être effectuée en France. Pour rappel, une vaginoplastie coûte entre 6000 et 11000 euros. En 2006, la Cnam a reçu 96 demandes de prise en charge dont 49 pour la France et 47 à l’étranger. Sur l’ensemble de ces demandes, on ne connaît pas le nombre de refus.
Le caractère limitatif et pernicieux de ces démarches pousse la majorité des trans’ à se faire opérer hors Europe. Autre contrainte : si la personne trans’ refuse de suivre un parcours psychanalytique pendant deux ans, la prise en charge d’une réassignation en Europe lui sera refusée. En éludant ainsi l’état de fragilité induit lors du parcours de transition, le refus de la prise en charge crée un processus de déstabilisation et de désocialisation. En France, les techniques opératoires ont vingt ans de retard. Le système français considère, à tort, ce type de chirurgie comme étant mutilante alors qu’elle est considérée comme réparatrice par les patients eux-mêmes. Il y a donc une absence totale de formation des chirurgiens français aux nouvelles techniques. La Thaïlande, par exemple, possède des professionnels et des techniques de pointe dans ce domaine.

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