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Novembre 2007

67^ème RENCONTRE DU CRIPS ILE-DE-FRANCE
PERSONNES TRANS’ QUELS ENJEUX DE SANTE ?

TRANS' : facteurs de vulnérabilité (2/2)

 

ANAENZA FREIRE MARESCA
INFECTIOLOGUE, HOPITAL AMBROISE-PARE
"Le suivi des patients trans’"
La proximité avec le bois de Boulogne fait de l’hôpital Ambroise Paré un lieu stratégique de prise en charge de la population trans’ prostituée. Depuis mai 2004, une convention entre le Centre hospitalier universitaire (CHU) et l’association Prévention action santé travail pour les transgenres (Pastt) régit l’accès aux soins pour tous les travailleurs du sexe. L’équipe médicale de l’hôpital est composée de cinq médecins avec une file active de 54 patients trans’. Parmi ces patients, 41 sont séropositifs au VIH, dont un quart a été dépisté au sein du CHU. 80% viennent à l’hôpital par le biais d’associations comme le Pastt, les autres y ont été encouragés par des proches. Pour la plupart originaires du Brésil, du Pérou ou d'Argentine, leur souhait est d’obtenir l’Aide médicale d’Etat (AME), puis un titre de séjour. Pour faciliter le contact avec cette population, une partie du personnel de l’hôpital est lusophone. C’est le premier recours aux soins pour un quart de ces patients. Les trois quart sont relayés par l’AP-HP ou par d’autres structures européennes quand il y a eu une rupture de suivi, un non-renouvellement de titre de séjour, des suivis parallèles ou lorsqu’il y a une impossibilité d’accès aux antirétroviraux (ARV) dans le pays d’origine. La transmission des informations médicales d’un patient d’un pays à un autre est parfois longue et retarde la prise en charge. Beaucoup viennent nous voir quatre à six mois après leur arrivée en France, lors de la manifestation de la première infection opportuniste. Concernant l’usage de drogue, on constate des prises éventuelles de cocaïne et de cannabis, une consommation importante d’alcool ainsi que de nombreuses ordonnances de psychotropes pour dormir. En revanche, tous nient l’usage de drogues injectables. Depuis janvier 2006, l’obtention d’un titre de séjour est soumise à la délivrance d’un certificat signé par un médecin statutaire. Certains patients suivis par le personnel du CHU ne peuvent donc fournir ces certificats. Par ailleurs, une liste des pays qui délivrent les ARV circule. Malheureusement, une personne souhaitant obtenir un titre de séjour pour ce motif risque de se le voir refuser. Le droit aux soins est donc limité et les difficultés de prise en charge sont nombreuses : blocage linguistique, barrières culturelles, décalage entre les horaires de chacun, complexité du système de soins français pour les migrants...
Pour certains trans’, la multiplicité des acteurs de l’hôpital peut être perçue comme une mauvaise acceptation de leur différence. Le personnel lui-même conçoit qu’il y a parfois confusion des rôles. Par exemple, parler des problèmes médicaux d’un patient avec l’assistante sociale... Il existe encore d’autres freins à la prise en charge tels que le problème de domiciliation et d’adresses incomplètes pour l’envoi des convocations, les problèmes d’incarcération ou de couple, le problème des ordonnances "à la demande" c’est-à-dire le renouvellement d’ordonnances par des médecins de ville non spécialisés.
Pour rendre optimale la prise en charge des personnes trans’ séropositives au VIH, le personnel doit être formé aux avancées des traitements antirétroviraux. Il faut donc investir dans l’information et la formation des deux parties, le personnel médical et les patients, afin de permettre aux personnes trans’ d’être plus autonomes en tant que citoyennes.

  

ROSINE HORINCQ
PSYCHOLOGUE ET FORMATRICE, MAGENTA
"Facteurs de vulnérabilité et déterminants de santé au sujet des IST dont le VIH, vers la promotion de la santé globale"
L’OMS définit la santé comme étant "un état de bien-être total physique, social et mental de la personne". Le concept de santé globale consiste à articuler les différents publics ensemble. Il existe de nombreux niveaux de déterminants pour promouvoir la santé : relationnel, individuel, culturel et structurel. Déterminants qui vont s’influencer réciproquement. En Belgique, il n’existe aucune étude sur le taux de prévalence du VIH et des IST chez les personnes trans’, statistiques pourtant intéressantes pour évaluer les vulnérabilités de cette population (violence, toxicomanies et assuétudes, suicide...). Néanmoins, on peut dégager sept types de facteurs de vulnérabilité chez les trans’. D’abord la stigmatisation sociale (sexisme, transphobie), qui se traduit par l’isolement et une mauvaise image de soi. La marginalisation sociale, c’est-à-dire les conditions de précarité, qui peut mener à une vulnérabilité économique (prostitution, toxicomanie, incarcération). Autre facteur de vulnérabilité pour les MtF, la quête du corps féminin. L’affirmation de l’identité par la sexualité peut mener à accepter des pratiques à risque. Il y a aussi le risque de transmission du VIH par l’usage de seringues contaminées (injection de drogue ou d’hormones). Pour les FtM, risque de banalisation, de déni du sexe vaginal, qui peut mener à un oubli de la prévention. De même, la priorité donnée aux préoccupations d’ordre "vital", logement, travail, revenu minimum, refoule le risque VIH au second plan. Autre facteur de vulnérabilité, le manque d’information inclusive. Les informations sont inadéquates par rapport aux différents publics, ce qui conduit à un manque d’aide spécifique. Enfin, le manque de recherches académiques et universitaires ainsi que les lacunes en terme de sensibilisation continue des intervenants.
L’idée de promotion de la santé globale s’appuie nécessairement sur l’inter-sectorialité des différents publics cibles et autres acteurs de la prévention des IST. Elaborer des politiques de santé globale passe par la création de milieux favorables et inclusifs de la diversité des genres (écoles, lieux de travail, familles). L’éducation à la diversité et à l’égalité doit se faire dès le plus jeune âge de manière à déconstruire cette notion de bi-catégorisation garçon/fille.

 

SERGE HEFEZ
DIRECTEUR, ESPACE SOCIAL ET PSYCHOLOGIQUE D'AIDE AUX PERSONNES TOUCHÉES PAR LE VIRUS DU SIDA (ESPAS)
"Mauvaise estime de soi et prises de risque"
Comment la haine de l’autre, le rejet social est incorporé par une personne pour aboutir à une appropriation du rejet de la personne elle-même ? La construction identitaire est un processus qui influence le devenir de la prévention. Le souci d’auto-protection passe obligatoirement par le respect de soi. Illustration avec un patient : Antoine est un jeune gay plutôt efféminé qui est ambivalent quant à une éventuelle réassignation chirurgicale. Il partage sa vie avec un homme qui refuse cette idée. En dehors de sa vie de couple, il multiplie les conduites à risque. Dans son enfance, il a subi des rejets du fait de sa féminité, situation qu’il a intériorisée et transformée en auto-destruction. Il s’approprie la dynamique de rejet et la transforme en situation active. Ce rejet des autres est lié à la féminité et est fondamental dans la construction identitaire. Pourquoi le féminin chez les garçons est-il tellement haïssable ? La construction des garçons se fait dans un rejet du féminin. Contrairement aux femmes qui intègrent plus facilement le masculin. Pour se construire psychiquement par rapport à leur sexualité de garçon c’est-à-dire pénétrante et active, il rejette ce qui est de l’ordre de la passivité. Comment cette partie inconsciente organise une culture ? Tant que l’on ne montre pas qu’il est possible d’adopter un comportement féminin sans honte, la sociabilisation des garçons s’appuie sur le rejet du féminin. Ce psychisme se construit sur une double négation : rejet de la fille et de la figure du garçon féminin, plus que du rejet de l’homosexualité qui semble plus virile car active. Rappelons que parmi le suicide chez les adolescents, sept fois plus sont des homosexuels masculins. L’accompagnement à la prévention, une prévention de qualité, doit s’appuyer sur la connaissance de ce rejet. Il faut comprendre les mécanismes de cette identification à l’agresseur et de cette incorporation du rejet qui se transforme inconsciemment en haine de soi. Plus une société accentue l’étanchéité entre l’univers des hommes et des femmes, plus elle fait le lit de ces processus de rejet.

 

HELENE HAZERA
ACTIVISTE, ACT UP-PARIS
"Refus de l’identité, retard de la prévention"
La prise de conscience de l’absence de prévention à l’égard des trans’ et de la nécessité d’y remédier est marquée par une étude américaine sur la séroprévalence du VIH chez les trans’ américaines l’estimant à 30% chez les femmes trans’. D’où la proposition faite à Act up de monter une commission trans.
Une nouvelle enquête révèle que le taux de prévalence chez les femmes trans’ afro-américaines de San Francisco est de 70%, soit le double que pour la population blanche. On retrouve des chiffres de cette nature chez les gays noirs et les femmes noires. L’équation est simple : discrimination = contamination.
Autre constat alarmant : le nombre de rapports bucco-génitaux sans protection. Le Pastt a fait de la prévention sur cette pratique à risque très fréquente chez les femmes trans’ et les hommes trans’ qu’ils soient homos ou bisexuels. En France, les équipes officielles n’intègrent l’élément sida que pour refuser d’effectuer des opérations de réassignation chez les personnes atteintes du VIH. Pourtant une étude de Sheila Kirk, première femme chirurgien trans’, réalisée en 1998, démontre qu’il est possible d’opérer une personne contaminée.
Il existe de nombreux clivages au sein de la communauté trans’, un des plus important est celui entre les personnes qui se prostituent (qui ne sont pas la majorité) et celles qui exercent une activité dite "normale". Les trans’ "bourgeoises" imaginent que le VIH ne concerne que les travailleuses du sexe et se pensent à l’abri.
En conclusion, le discours doit être adapté, aménagé à chaque sous-groupe. Le manque d’information laisse la place aux rumeurs, comme l’idée selon laquelle un néo-vagin serait imperméable au virus, ce qui est faux. Par ailleurs, il existe d’autres minorités du silence comme les intersexués, les travestis, pour lesquelles il faut mener des études épidémiologiques et des campagnes spécifiques. Si le système français considère les trans’ comme des malades mentaux, comment alors leur demander de prendre leur destin en main ? Lutter contre la psychiatrisation, c’est lutter contre la pandémie.

 

KRISTINA DARIOSECQ
"Difficultés de réinsertion"
Il y a beaucoup de misérabilisme dans le milieu trans’. Certains peuvent, à travers le choix de leur genre, vivre en harmonie avec la société. Il y a des trans’ qui vivent heureux, en entente avec enfants, familles et amis. Certes, les agressions existent, mais elles sont souvent causées par des groupes, des personnes ivres, et non par une part significative de la population. Les regards peuvent être gênants lorsqu’ils sont insistants, inquisiteurs. L’idéal est lorsque l’on passe inaperçu. L’insertion passe par l’éducation des jeunes à la différence et par ce que l’on transmet aux autres.

 

CAMILLE CABRAL
DIRECTRICE, PASTT
"Santé et réinsertion"
Comment peut-on demander à quelqu’un de s’estimer s’il n’est pas considéré comme un citoyen à part entière ? Pour les trans’ travailleuses du sexe, l’égalité est encore loin d’être acquise. Nombreuses sont celles qui sont condamnées à des travaux d’intérêt général pour racolage passif. Pour autant, aucune mesure n’est prise par le gouvernement pour sensibiliser les employeurs via l’ANPE sur la situation des personnes trans’ face aux difficultés de trouver un emploi. Le mouvement LGBT est solidaire mais n’est pas pour autant une grande famille. Chacun a son parcours communautaire et appartient à un groupe minoritaire différent des autres, les gays ont par exemple moins de problèmes à trouver un appartement, leur apparence ne joue pas en leur défaveur. Pour les études épidémiologiques sur le VIH évoquées précédemment, le Pastt communique les résultats à la Dass de Paris mais refuse qu’elles soient diffusées au grand public. Ces données risqueraient d’encourager la stigmatisation de la population trans’. Il convient de réfléchir sur l’objectif de ces études et les mener dans le cadre d’une stratégie établie.

 

VIVIANE NAMASTE
DIRECTRICE, INSTITUT SIMONE DE BEAUVOIR, MONTREAL, CANADA
A la fin des années 1960 s’amorce, au Canada, un début de visibilité qui va déboucher sur l’émergence d’un tissu associatif à la fin des années 1970. La loi de 1977 autorise le changement de prénom et de sexe après l’opération de réassignation chirurgicale. Au milieu des années 1990, on assiste au développement des services pour les trans’ à Montréal, Toronto, Vancouver. A cette époque, il n’y a pas de données épidémiologiques. Les trans’ voulant garder le contrôle sur la diffusion de ces chiffres, l’Etat refusa de réaliser ces études. Néanmoins, certains organismes ont pu dégager des statistiques : à Vancouver, 70% des travailleuses du sexe étaient séropositives ; à Montréal, sur une période de 30 ans, 54% des trans’ sont décédées, avec pour cause principale le VIH. A Montréal, a été créée l’Action santé transsexuelle et travestis du Québec (ASTT(e)Q). Au Canada, la prévention est abordée dans une perspective globale. A l’égard des travailleuses de rue, l’objectif et de créer et pérenniser les liens avec les réseaux de santé. ASTT(e)Q met aussi en place des programmes de désintoxication ainsi que des groupes de soutien. Ces groupes de paroles ont l’avantage d’attirer les trans’ non prostituées et favorisent l’échange entre ces personnes. Hormis la sensibilisation des personnes trans’, il s’agit aussi de communiquer auprès des autres intervenants tels que les autorités, les encadrants du milieu carcéral, les psychologues... L’un des exemples de moyens de communication mis en place au Québec, est une vidéo éditée à 1000 exemplaires, donnée aux travailleuses de sexe, afin qu’elles la diffusent aux clients. La prévention ne s’adresse plus seulement aux filles mais aussi à leurs clients. En adaptant la communication, l’objectif est d’engager la responsabilité de tous les acteurs et pas seulement celle des personnes trans’.

  

QUESTIONS DE LA SALLE

Comment a été financé le film ?
VIVIANE NAMASTE - On ne peut pas dire d’où vient le financement pour cette vidéo. Mais on peut dire que les trans’ prostituées militantes sont très débrouillardes !
JO BERNARDO - La non-publication de certaines données peut être préjudiciable pour la communauté trans’ qui perd ainsi une arme de revendication.
VIVIANE NAMASTE - A Montréal, on adopte un modèle de recherche communautaire en étudiant la pertinence, l’égalité entre les différents partenaires qui participent aux études, et surtout l’appartenance de ces données.
HELENE HAZERA - Au début de l’épidémie de sida, Lydia, une prostituée, a été l’instigatrice d’une étude sur le taux de séroprévalence chez les travailleuses du sexe. Cette peur de la publication des chiffres me fait penser au retard à l’allumage de la prévention au début de l’épidémie de sida.
CAMILLE CABRAL - Lydia avait à l’esprit que les données soient contrôlées par la communauté, afin de se prémunir des risques de déviance. Par le passé, certains médias ont instrumentalisé les chiffres. Par exemple, sur quinze prostituées de l’institut Alfred Fournier, treize étaient séropositives. Le Figaro a conclu que 80% des prostituées du bois de Boulogne étaient séropositives. Les chiffres ne doivent donc pas échapper à notre contrôle.
UN PARTICIPANT - Je remarque que les FtM ont été oubliés, minorisés. La question des infections de type condylomes, chez les FtM non opérés, n’a pas été abordée. Ces IST ont pourtant des conséquences lourdes comme le cancer de l’utérus, tout comme la prise de testostérone.

 

ANTONIO UGIDOS
DIRECTEUR, CRIPS-CIRDD ILE-DE-FRANCE
Pour conclure cette journée, je souhaite préciser que l’étude présentée était une étude préliminaire qui constitue l’amorce d’un travail plus approfondi. Ce questionnaire a permis de donner une autre image des personnes trans’ et de casser les stéréotypes. Cette première étude va être proposée pour publication au Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH). Il est essentiel de mieux connaître les personnes trans’, pour permettre d’identifier leurs besoins. La suite envisagée devra se concevoir vers une plus grande diversité des lieux de contact avec les personnes trans’, et en partenariat avec elles et leurs associations.

 

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