Décryptage
La PrEP ou prophylaxie pré-exposition au VIH

La PrEP, prophylaxie pré-exposition au VIH, est une stratégie de prévention basée sur la prise d'un médicament antirétroviral qui permet à une personne séronégative à haut risque d’acquisition du VIH de réduire ce risque.

Etat des connaissances : février 2016

La PrEP ajoute un élément à un éventail d’outils qui devraient permettre à chacun, selon les circonstances, de trouver le moyen de prévention le mieux adapté pour lui à un moment donné.

La PrEP, qu’est-ce que c’est ?

La PrEP repose sur l’utilisation d’un traitement antirétroviral chez des personnes séronégatives exposées à un risque VIH, afin de bloquer la transmission du virus.
Le seul médicament utilisé pour le moment dans le cadre de la PrEP est le Truvada®, association de deux anti-VIH, l’emtricitabine et le ténofovir disoproxil.

La PrEP

  • s’inscrit dans une démarche de santé sexuelle globale ;
  • est une modalité de prévention complémentaire des autres modalités déjà préconisées dans le cadre de la prévention combinée de l’infection à VIH qui prend en compte l’ensemble des stratégies de prévention existantes : stratégies comportementales, utilisation du préservatif, dépistage, traitement antirétroviral des PvVIH et TPE.

Un mode de prévention déjà utilisé...

Ce type de prévention par médicament est courant en médecine. Un exemple parmi plusieurs : les voyageurs se rendant dans une zone de paludisme prennent un antipaludéen avant, pendant et après leur séjour. Cette prophylaxie permet d’éviter de contracter l’infection en cas de pénétration du parasite dans l’organisme par piqûre de moustique.
L’utilisation des antirétroviraux (ARV) en prévention n’est pas nouvelle. Ils sont employés avec succès

  • pour réduire le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant depuis 1994 (PTME = Prévention de la transmission materno-foetale),
  • après une exposition au VIH (rupture de préservatif, piqûre accidentelle...) depuis 1997 (TPE = Traitement post-exposition).

... et fondé sur des études scientifiques

De grandes études ont prouvé l’efficacité de l’utilisation du Truvada® en prophylaxie pré-exposition au VIH chez des personnes séronégatives à haut risque :

  • chez les HSH (Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) : tout d’abord iPrEx puis Proud et Ipergay ;
  • chez les hétérosexuel.le.s vivant en couple sérodifférent : Partners ;
  • chez les hétérosexuel.le.s ne vivant pas en couple sérodifférent : TDF2.

Les grands essais de PrEP et la consolidation au cours du temps de leur efficacité

© Crips Ile-de-France, février 2016

L’efficacité est mesurée en réduction relative de l’incidence du VIH, c’est-à-dire du nombre de nouvelles séropositivités découvertes dans la population étudiée au cours de l’essai.
Toutes ces études montrent que l’efficacité de la PrEP est étroitement corrélée à l’observance.
Par exemple, on mesure dans l'essai Partners PrEP 75 % d'efficacité globale. Mais l'observance, estimée par les taux plasmatiques de Truvada®, n'est que de 75-80 %. Calculée par rapport aux seuls participants observants, l'efficacité monte à 90%.
Dans l'essai Ipergay, les deux seules personnes contaminées par le VIH dans le groupe qui recevait la PrEP "n'avaient pris aucune pilule de Truvada® pendant un mois".

A qui s’adresse la PrEP ?

Le groupe des experts français "prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH" a émis en octobre 2015 des recommandations sur les indications de la prophylaxie pré-exposition. Elles concernent la PrEP orale par prise de Truvada®.

Les personnes séronégatives de plus de 18 ans...

Il n’existe en effet pas de données scientifiques sur la PrEP chez les adolescents.

La PrEP peut être prescrite

> à des personnes ayant des relations sexuelles à haut risque d'acquisition du VIH

  • HSH
  • personnes transgenres

> Au cas par cas, à des personnes en situation à haut risque d’acquisition du VIH

  • usager de drogues par voie intraveineuse (UDVI)
  • personne en situation de prostitution exposée à des rapports sexuels non protégés
  • personne en situation de vulnérabilité exposée à des rapports sexuels non protégés à haut risque de transmission du VIH (partenaires sexuels multiples, ou partenaire sexuel originaire d'un pays à haute prévalence, ou UDVI, ou avec un facteur physique aggravant le risque de transmission chez la personne exposée comme une ulcération génitale).

... ayant des relations sexuelles à haut risque d'acquisition du VIH

Sont considérées comme ayant des relations sexuelles à haut risque d'acquisition du VIH, les personnes

  • rapportant des relations anales non protégées avec au moins deux partenaires sur une période de six mois,
  • ou ayant présenté plusieurs épisodes d’IST (Infection sexuellement transmissible) dans l’année : syphilis, infections à Chlamydia, gonococcie ou primo-infection par les virus des hépatites B ou C,
  • ou ayant eu plusieurs recours à une prophylaxie antirétrovirale post-exposition dans l’année,
  • ou ayant l’habitude de consommer des substances psycho-actives lors des rapports sexuels.

Ne sont par contre pas éligibles pour la PrEP les personnes séronégatives :

  • ayant des relations homo- ou hétérosexuelles non protégées mais ne correspondant pas à une situation à haut risque de transmission du VIH,
  • ayant des relations sexuelles avec une personne séropositive sous traitement antirétroviral efficace avec une charge virale indétectable depuis au moins six mois,
  • exprimant un souhait de procréation naturelle dans un couple sérodifférent.
La PrEP en pratique

Les experts recommandent que la prescription et le suivi de la PrEP relèvent de structures où exercent

  • au moins un praticien formé à la prescription des ARV
  • et des professionnels ou volontaires habilités dans le domaine de la prévention, de l’éducation thérapeutique et du soutien psychosocial.

Qui prescrit la PrEP ?

La PrEP est prescrite par un médecin spécialiste de l’infection à VIH

  • dans un service hospitalier spécialisé dans la prise en charge des PvVIH (Personne vivant avec le VIH),
  • dans un CeGIDD, ex CDAG/Ciddist. L'organisation des consultations PrEP s'y mettra en place tout au long de l'année 2016.

L’association Aides tient à jour la liste des consultations PrEP ouvertes en France.

Selon quelles modalités ?

Au moins deux consultations avant la prescription

> La première consultation comprend :

  • une visite médicale avec examen clinique,
  • un entretien de counselling,
  • un prélèvement sanguin : dépistage du VIH, des hépatites et des IST, bilan rénal.

> La deuxième consultation, au moins trois semaines plus tard :

  • effectue une nouvelle recherche de signes cliniques de primo-infection VIH,
  • tire les conclusions du bilan biologique,
  • réalise la première prescription de PrEP.

L’absence d’infection par le VIH doit être confirmée avant la prescription d’une PrEP.

La prescription d'une PrEP continue ou "à la demande"

> PrEP continue : un comprimé de Truvada® tous les jours

L’activité optimale protectrice est obtenue :

  • après 7 jours de prise continue d’antirétroviraux avec une adhésion maximale chez les HSH,
  • après 21 jours chez les femmes car la diffusion des ARV est plus lente et leur concentration plus faible dans la muqueuse cervico-vaginale.

> PrEP discontinue, "à la demande" : la prise de Truvada® encadre l’exposition au risque

© ANRS-Ipergay

Le schéma se décompose comme suit :

  • première prise : 2 comprimés en même temps de 24 à 2 heures avant les rapports sexuels,
  • deuxième prise : 1 comprimé 24 heures après la première prise,
  • troisième prise : 1 comprimé 24 heures après la deuxième prise.

Si la période d’activité sexuelle se prolonge, il est nécessaire de prendre un comprimé par jour en terminant après le dernier rapport sexuel à risque par deux prises espacées de 24 heures.
Cette modalité de prise discontinue de Truvada® ne peut être recommandée qu’aux HSH chez lesquels son efficacité a été démontrée.

Quel suivi pour les personnes sous PrEP ?

Les résultats favorables observés dans les essais Proud et Ipergay l’ont été dans le cadre de protocoles comportant un suivi et un counselling rapprochés qu’il est recommandé d’appliquer.

> La surveillance clinique et biologique trimestrielle vise à :

  • ne pas méconnaître une infection VIH récente et à limiter les risques de résistance du VIH occasionnés par la poursuite d’une PrEP dans cette situation,
  • dépister une éventuelle atteinte du rein car le Truvada® peut provoquer des troubles de la fonction rénale, rares et réversibles à l'arrêt du traitement,
  • diagnostiquer et traiter les IST intercurrentes car la PrEP empêche l'acquisition du VIH mais pas celles des autres IST.

> Le counselling, à une périodicité individualisée, propose :

  • une aide à l'observance,
  • un point régulier sur les situations d'exposition au risque et les moyens de prévention complémentaires, à commencer par le préservatif.

A quel coût ?

La boîte de 30 comprimés de Truvada® coûte 500 euros. Prescrit dans le cadre d’une PrEP, le médicament est remboursé à 100% par la Sécurité sociale.
Par contre, les consultations et les examens biologiques sont remboursés au taux habituel, c’est-à-dire à 65 %, hors des CeGIDD où les prestations sont gratuites.

La PrEP

  • est donc indiquée pour des personnes à haut risque chez lesquelles elle réduit de façon importante le risque d'acquisition du VIH ;
  • et doit s'intégrer dans une offre globale de prévention et de
    santé sexuelle.

Il n'existe pour l'instant qu'une sorte de PrEP par prise orale de Truvada® mais des recherches et des essais utilisant d’autres antirétroviraux et d’autres modes d’administration sont en cours :

  • gel vaginal ou rectal,
  • film vaginal,
  • anneau vaginal,
  • injection trimestrielle d’une molécule à diffusion retardée.

Documents de référence