Décryptage
Pilule et risques thromboemboliques

Suite à un débat médiatique sur les risques thromboemboliques liés aux pilules, en particulier de 3ème génération, les recommandations françaises pour la prescription d'une contraception hormonale ont été précisées.

Etat des connaissances : octobre 2015

Les accidents thromboemboliques liés à la contraception hormonale sont rares mais graves. Or deux Franciliennes sur trois entre 15 et 29 ans utilisent la pilule.
Les jeunes femmes ont donc besoin de bénéficier d'une information adéquate sur le sujet et de savoir reconnaître les signes d'alerte afin de consulter un médecin si nécessaire.

L'utilisation de la contraception hormonale

La contraception hormonale consiste à utiliser un œstrogène et/ou un progestatif, dérivés synthétiques de l’œstradiol et de la progestérone, hormones ovariennes, pour bloquer le cycle de fécondation.

Les contraceptifs oraux combinés (COC) contiennent à la fois un œstrogène et un progestatif. Les progestatifs sont classés arbitrairement en générations, selon la date de leur mise sur le marché. Les COC de 3ème génération (C3G) associent le même œstrogène, l’éthinylestradiol (EE), avec l’un des trois progestatifs suivants : désogestrel, gestodène ou norgestimate.

En France (données 2013)
L'utilisation de la contraception hormonale est importante chez les femmes françaises, en particulier chez les femmes jeunes.

Selon les résultats de l'enquête Fécond 2013 :

  • près d'une Française sur deux prend la pilule entre 15 et 17 ans,
  • près de deux Françaises sur trois la prend entre 18 et 24 ans.

En Ile-de-France (données 2010)
L’analyse régionale du Baromètre santé 2010 de l’Inpes (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé) montre que, chez les Franciliennes de 15 à 29 ans,

  • 51,5 % utilisent la contraception hormonale seule,
  • 16,2 % une contraception hormonale plus le préservatif.

Ce sont donc 67,7 % des Franciliennes entre 15 et 29 ans qui prennent la pilule.

Les risques thromboemboliques

Les risques d’accidents thromboemboliques liés à la contraception hormonale sont rares mais graves.

Quelle est la fréquence des accidents thromboemboliques ?

Le risque d'accidents thromboemboliques est estimé à :

  • 2/10 000 chez les femmes non utilisatrices de COC et non enceintes,
  • 5 à 7/10 000 chez les femmes sous C2G,
  • 6/10 000 au cours de la grossesse,
  • 9 à 12/10 000 chez les femmes sous C3G.

(Lettre aux professionnels de santé, ANSM, février 2014)

D’autres facteurs augmentent ce risque d’accidents thromboemboliques : le tabagisme surtout, mais aussi la surcharge pondérale, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, un âge supérieur à 35 ans, certains facteurs génétiques.

Les risques d’accidents thromboemboliques liés à la contraception hormonale sont connus depuis les débuts de la pilule. Dès 1995, l’OMS a alerté sur les risques majorés pour la C3G.

Comment les accidents thromboemboliques se manifestent-ils ?

On appelle thrombose un caillot se formant dans un vaisseau sanguin. Ce caillot peut provoquer une obstruction sur place ou se détacher, migrer et provoquer une obstruction dans un autre vaisseau avec, comme conséquence, une diminution ou un arrêt de l’irrigation sanguine d’un tissu ou d’un organe.

L'obstruction peut se situer :
> dans une veine des jambes, causant une phlébite ;
> dans une artère

  • du poumon, causant une embolie pulmonaire,
  • du cerveau, causant un AVC,
  • du cœur, causant un infarctus du myocarde.

Les signes d’alerte

D’une phlébite

> Douleur et rougeur dans une jambe, avec parfois un gonflement
> Douleur dans l’un des deux mollets

Tous ces symptôme peuvent s’accompagner de maux de tête inhabituels, sévères, prolongés.

D’une embolie pulmonaire

> Douleur brutale au thorax
> Essoufflement soudain
> Crachat sanglant
> Toux de survenue brutale

D’un AVC

> Sensation bizarre ou engourdissement très important affectant une partie du corps
> Troubles de la vision ou du langage

D’un infarctus du myocarde

> Douleur dans la poitrine, brutale, oppressante, irradiant ou non dans le bras gauche, vers la mâchoire
> Accompagnée parfois de nausées et vomissements

Les recommandations françaises

La HAS a précisé les éléments encadrant la prescription d’une contraception hormonale.

Repérer

Avant toute prescription, il est nécessaire de repérer les éventuels facteurs de risque.

> Un bilan doit être réalisé avant la prescription d’une contraception hormonale : antécédents familiaux et personnels, examen clinique et dosages glucido-lipidiques.

> Le bilan biologique est à renouveler tous les cinq ans en l’absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux.

> Il est important d'inciter et d'accompagner le cas échéant à l’arrêt du tabac.

Prescrire

En première intention, il est recommandé aux médecins de prescrire une pilule de 1re ou 2e génération, en particulier chez les jeunes femmes.

Informer

Il est nécessaire d’informer en termes simples sur :
> Les symptômes évoquant une possible complication et devant conduire à consulter
> La nécessité de signaler la prise d’une contraception hormonale à tout médecin en cas de traitement intercurrent, d’intervention chirurgicale ou d’immobilisation prolongée

Le cas particulier de Diane 35® et de ses génériques

Diane 35® (éthyniloestradiol et acétate de cyprotérone) est un produit hormonal œstroprogestatif qui possède une activité antiovulatoire et de grandes ressemblances avec les contraceptifs oraux combinés. Ce médicament, réservé au traitement de l’acné chez la femme, a aussi été largement prescrit, hors AMM, comme contraceptif.
Après une suspension de près d'un an, l'ANSM a de nouveau autorisé la prescription de Diane 35® et de ses génériques en France pour le seul traitement de l’acné.

Quel impact du débat médiatique et des nouvelles recommandations ?

Impact du débat médiatique sur le choix des méthodes contraceptives

L’enquête Fécond 2010, réalisée par l'Inserm et l'Ined, avait pour objectif d’analyser différents enjeux en santé sexuelle et reproductive, dont la contraception. Elle a été reconduite en 2013 afin d’étudier l’impact de la crise médiatique de la C3G sur les pratiques contraceptives.
Les femmes utilisent toujours autant une contraception. Seules 3 % d'entre elles n’en utilisent aucune, un chiffre inchangé entre 2010 et 2013. Mais près d’une femme sur cinq déclare avoir changé de méthode.

Entre 2010 et 2013 :

  • tous âges confondus, le recours à la pilule est passé de 50% à 41%,
  • la proportion de C3G sur l’ensemble des COC utilisées est passée de 40% à 25%.

Le report de méthode ne s’est pas systématiquement effectué de la C3G vers la C2G. Il a été plus important chez les 15-19 ans, les 25-29 ans privilégiant le recours au stérilet ou au préservatif.
On constate par ailleurs, en particulier chez les femmes des catégories sociales les plus précaires, une augmentation du recours à des méthodes dites "naturelles" (abstinence à des dates périodiques, retrait...), moins efficaces.

Impact des nouvelles recommandations en termes de santé publique

Suite, d'une part, au battage médiatique autour d'une action en justice, d'autre part, aux nouvelles recommandations de la HAS aux médecins, la vente des COC de 1re et 2e génération a augmenté de 30 % en 2013 pendant que celle des COC de 3e et 4e génération baissait de 45 %.

Une étude (ANSM, 2014) a cherché à mesurer l’impact de ces modifications en comparant le nombre d’hospitalisations pour embolie pulmonaire chez les femmes de 15 à 49 ans en 2013 à celui de 2012 et à la moyenne sur la période 2010-2012.
Ce travail a montré une baisse nette de ces hospitalisations pour les femmes entre 15 et 49 ans, globalement et par tranche d’âge. Cette baisse est particulièrement significative chez les plus jeunes.

Ce phénomène ne se retrouve pas dans deux populations non utilisatrices de contraception, les femmes de 50 à 69 ans et les hommes de 15 à 49 ans.

Documents de référence