Journée mondiale des réfugiés

Quel parcours de santé pour les demandeurs d’asile en France, population dont on connaît les vulnérabilités ?

A l’occasion de la Journée mondiale des réfugiés et alors que la crise sanitaire liée au Covid-19 a été le révélateur de criantes inégalités sociales et sanitaires, le Crips a décidé de faire un focus sur le parcours de santé des demandeurs d’asile, une population hétérogène mais dont les vulnérabilités en santé sont largement documentées.

Aujourd’hui, force est de constater que la fluidité du parcours de santé des demandeurs d'asile est fortement dégradée tant par un dispositif qui manque de cohérence et de moyens que par de récentes évolutions législatives et réglementaires. 

Un rapport critique de la Cour des comptes

Ainsi, la Cour des comptes, dans son rapport « L’entrée, le séjour et le premier accueil des personnes étrangères » publié le 5 mai 2020 dresse un bilan très critique du dispositif du droit d’asile :

« le droit d’asile, aujourd’hui garanti dans des conditions conformes à l’ordre juridique international et national, l’est au prix de délais importants, de dépenses croissantes et de conditions d’accueil dégradées ». 

Concrètement, la Cour des comptes met en évidence le fait que les conditions matérielles d’accueil sont insuffisantes en matière d’hébergement et que les demandes font l’objet de délais trop importants d’enregistrement et instruction, des délais dépassant largement les cibles inscrites aux contrat d’objectifs et de performance Etat – OFPRA.
Ces constats nécessiteraient une augmentation des moyens afin de permettre aux demandeurs d’asile de pouvoir bénéficier d’un standard d’accueil conforme au droit national et européen.

Un délai de carence préjudiciable à la fluidité du parcours de soins

Au-delà d’un problème structurel, la qualité du parcours de santé des demandeurs d’asile a été dégradée du fait d’une récente évolution réglementaire : le décret du 30 décembre 2019 instaure un délai de carence de trois mois avant que les demandeurs d’asile puissent obtenir la protection universelle maladie (PUMa). Pendant ce délai de carence, ils ne pourront être pris en charge que dans le cadre du dispositif des « soins urgents », au sein des services d’urgence des hôpitaux ou dans les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS). 

Cette disposition a été fortement critiquée par les associations et le Conseil national du sida, mais aussi par les acteurs du soin comme l’Association des praticiens hospitaliers, le Conseil de l’Ordre des médecins ou le Syndicat national des jeunes médecins généralistes. Ces critiques sont liées au fait que, d’une part le décret ne peut qu’augmenter fortement la pression sur deux dispositifs (services d’urgence et PASS) déjà fortement sollicités voire surchargés et que, d’autre part, ce délai de carence aura des conséquences très négatives tant sur la santé des demandeurs d’asile que sur la santé publique en général.

Réforme de l’AME : attention au renoncement aux soins

Cette vision restrictive du parcours de santé des demandeurs d’asile est à mettre en parallèle de restrictions mises en œuvre quant aux conditions d’accès à l’Aide médicale d’Etat (AME), des mesures qui ont fait l’objet des mêmes critiques quant aux conséquences sanitaires très négatives attendues. Il est d’ailleurs intéressant de mettre en perspective l’AME au-delà des fake news : l’AME ne représente que 0,6% des dépenses de santé publique en France et les résultats de l’enquête « Premiers pas » (Irdes) indiquent que seules 51% des personnes éligibles interrogées bénéficient de l’AME, en dépit d’un état de santé dégradé pour nombre d’entre elles. Le rapport de l’IGAS intitulé « L’aide médicale d’État : diagnostic et propositions » est d’ailleurs très prudent quant au bien-fondé de mesures restrictives : « la mission recommande d’envisager avec prudence toute évolution de l’AME qui aurait pour effet d’augmenter le renoncement aux soins et de dégrader l’état de santé des populations ciblées ».

Un frein à la réalisation du « 3x95 »

Globalement, les mesures entravant l’accès à la PUMa des demandeurs d’asile et restreignant les conditions à l’AME sont en contradiction avec les objectifs ambitieux fixés par l’Etat dans le cadre d’une réduction de l’infection de VIH et de l’atteinte du « 3x95 » en 2020.
Il faut rappeler que les dernières données disponibles mettent en évidence une baisse de 7% des découvertes de séropositivité après plusieurs années de stabilité mais qu’aucune diminution n’est observée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes nés à l’étranger et chez les femmes hétérosexuelles nées à l’étranger. Un focus est donc à faire sur ces publics associés à un effort particulier sur la lutte contre la précarité, l’enquête Parcours ayant démontré que la précarité est un déterminant indirect de l’infection au VIH.
Les mesures de restrictions à l’accès aux soins et à la santé des demandeurs d’asile entrent en contradiction avec ce nécessaire focus populationnel et les objectifs étatiques.

En outre, ces mesures sont dangereuses pour la santé des individus. Comme le note le Conseil national du sida

« ces modalités restrictives de prise en charge sont dangereuses car elles auront pour conséquence d’entraver l’accès aux soins des demandeurs d’asile pendant une période pourtant cruciale, au terme de leur parcours migratoire : chez les plus vulnérables, celui-ci est marqué par une exposition majorée à de multiples risques pour leur santé y compris aux risques d’infection par le VIH et les virus des hépatites ». 
[communiqué du 13 novembre 2019]

Une nécessaire amélioration du parcours de soins de demandeurs d’asile

Il en ressort qu’il est difficile de comprendre comment les objectifs fixés par l’Etat dans la lutte contre le VIH pourront être atteints alors que, dans le même temps, l’accès à la santé des populations les plus vulnérables est réduit.
Il y a là une contradiction et une équation quasi-insolvable…

La crise sanitaire liée au Covid-19 aura permis aux pouvoirs publics de revenir sur certaines stratégies en remettant les intérêts de santé publique au premier rang. Il serait légitime que, pour le parcours de santé des demandeurs d’asile en France, il en soit de même.