PrEP : recommandations 2015 du groupe d’experts

Indications, modalités d’administration, surveillance : le groupe d’experts français "Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH" vient de rendre publiques ses recommandations concernant la PrEP (Prophylaxie pré-exposition).

La PrEP s'adresse à des personnes séronégatives pour le VIH.
Elle consiste à prendre un antirétroviral, quotidiennement (PrEP en continu) ou "à la demande" (PrEP discontinue), afin de prévenir le risque d'acquisition du VIH.

Le groupe d'experts précise que ces recommandations concernent la PrEP par prise orale de ténofovir DF / emtricitabine (Truvada®) chez les personnes de plus de 18 ans. Il n'existe en effet pas de données spécifiques aux adolescents.

Les indications de la PrEP

Le groupe d’experts recommande que la PrEP puisse être prescrite :

  • aux HSH non infectés par le VIH
    > rapportant des relations anales non protégées avec au moins deux partenaires sur une période de dix mois,
    > ou ayant présenté plusieurs épisodes d’IST (syphilis, infections à Chlamydia, gonococcie ou primo-infection par les virus des hépatites B ou C),
    > ou ayant eu plusieurs recours à un traitement antirétroviral post-exposition (TPE) dans l’année,
    > ou ayant l’habitude de consommer des substances psychoactives lors des rapports sexuels ;
  • aux personnes transgenres ayant des relations sexuelles non protégées ;
  • aux usagers de drogues intraveineuses avec partage de seringues ;
  • aux personnes en situation de prostitution exposées à des rapports sexuels non protégés ;
  • aux personnes en situation de vulnérabilité exposée à des rapports sexuels non protégés à haut risque de transmission du VIH.

La PrEP, modalité de prévention complémentaire

Le groupe d’experts recommande que la PrEP :

  • s’inscrive dans une démarche de santé sexuelle globale ;
  • s’inscrive comme une modalité de prévention complémentaire des autres modalités déjà préconisées dans le cadre de la prévention dite « combinée » de l’infection à VIH, prenant en compte l’ensemble des stratégies de prévention :
    > stratégies comportementales,
    > utilisation du préservatif,
    > dépistage,
    > traitement antirétroviral des PvVIH,
    > TPE ;
  • soit réalisée avec un accompagnement (counseling) visant à favoriser
    > l’adhésion à cette modalité de prévention,
    > l’adoption à terme de pratiques sexuelles à moindre risque vis-à-vis de tourtes les IST ;
  • s’accompagne d’une réévaluation du statut vaccinal des personnes et de la proposition, si nécessaire, de vaccinations vis-à-vis des virus des hépatites A et B et du méningocoque.

La PrEP en pratique

La prescription

Il est recommandé de ne pas prescrire une PrEP avant d’avoir confirmé l’absence d’infection à VIH chez la personne.

Une première consultation préalable à la prescription comprend un examen clinique, un entretien de counseling et un bilan sanguin. La seconde consultation, au moins trois semaines plus tard, aboutit à la prescription s’il n’y a pas de contre-indication.

La prise de la PrEP peut se faire :

  • en continu : un comprimé par jour de ténofovir DF / emtricitabine (Truvada®)
  • à la demande : deux comprimés de ténofovir DF / emtricitabine (Truvada®) entre 24 heures et 2 heures avant le rapport sexuel, puis un comprimé 24 heures et un comprimé 48 heures après la prise précédant le rapport sexuel.
    L’efficacité de cette modalité de prise n’a toutefois été démontrée que chez des HSH. Elle ne peut donc pas être recommandée chez les autres personnes à risque, en particulier chez les femmes.

Les structures

La prescription et la surveillance de la PrEP relèvent de "structures où exercent au moins un praticien formé à la prescription des antirétroviraux et des professionnels ou volontaires habilités dans le domaine de la prévention, de l’éducation thérapeutique, du soutien psychologique et de l’accompagnement social" :

  • les CeGIDD,
  • les services hospitaliers spécialisés.

D’autres structures comme des centres de santé sexuelle ou des associations médicalisées pourraient être incluses dans le dispositif après labellisation par les ARS (Agence régionale de santé).

Suivi et évaluation

Les experts recommandent :

  • une surveillance clinique et biologique trimestrielle,
  • un cadre de prescription permettant une traçabilité et une évaluation,
  • la constitution d’une cohorte nationale des éventuels séroconverteurs sous PrEP à des fins de recherche.
  • Chez les HSH, l’activité optimale protectrice est obtenue après 7 jours de prise continue d’antirétroviraux avec une adhésion maximale.
  • Chez les femmes, l’efficacité préventive de la PrEP est considérée comme obtenue après 21 jours de prise, compte tenu du manque de données, de la diffusion plus lente des antirétroviraux et de la moindre concentration cervico-vaginale du ténofovir DF.